Gründe

22Die Revisionen des Klägers und der Beklagten sind unbegründet. Das LSG hat zu Recht die angefochtenen Honorarbescheide insoweit aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt, als die vom Kläger erbrachten probatorischen Sitzungen innerhalb des RLV nicht mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet worden sind. Soweit der Kläger sein RLV überschritten hat, besteht kein Anspruch auf Vergütung der probatorischen Sitzungen mit einem Mindestpunktwert.

231. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVV (Vereinbarung vom 10.11.2005 und Ergänzungsvereinbarungen vom 22.6.2006, 15.9.2011 und 27.6.2012; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 15 f) entsprachen strukturell mit der Bildung von RLV den Vorgaben des BewA, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz - vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004; Abs 4a aufgehoben durch Art 1 Nr 20 Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählt auch die in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 der HVV genannte Fachgruppe.

242. Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV ist nach der Rechtsprechung des Senats nicht zu beanstanden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 20). Nach Teil III Nr 4.1 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 unterliegen nur die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nr 35200 bis 35225 EBM-Ä nicht dem RLV.

25Der Senat hat zunächst in einer Entscheidung vom 29.8.2007 (B 6 KA 35/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 17-18) betont, dass die probatorischen Sitzungen zum Kern des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten gehören. Diese durch strikte Zeitgebundenheit, aber fehlende Genehmigungsbedürftigkeit geprägten Leistungen würden im Gesetz ausdrücklich hervorgehoben (§ 28 Abs 3 Satz 2, § 92 Abs 6a Satz 1 SGB V), und zwischen ihnen und den sowohl zeitgebundenen als auch genehmigungsbedürftigen Leistungen der Nr 871 ff EBM-Ä aF bestehe ein enger Zusammenhang. Auf der Grundlage der probatorischen Sitzungen werde die Diagnose gestellt und die Entscheidung getroffen, ob eine Behandlung im Sinne der Nr 871 ff EBM-Ä aF veranlasst und welche der verschiedenen Behandlungsmethoden die sachgerechte sei, sowie, ob zwischen dem Therapeuten und dem Versicherten eine ausreichende Beziehungsbasis für eine erfolgreiche Behandlung bestehe. Aus dieser zentralen Funktion der probatorischen Sitzungen folgt nach der Rechtsprechung des Senats, dass die KÄV im Rahmen der ihr obliegenden Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen für eine substanzielle Honorierung dieser Leistungen sorgen muss. Anlass für nähere Erörterungen zur erforderlichen Höhe des Punktwertes hat der Senat in diesem Verfahren bei Punktwerten von deutlich mehr als 3 Cent nicht gesehen.

26Bei Punktwerten von 1,84 im Primär- bzw 2,13 Cent im Ersatzkassenbereich hatte der Senat dagegen in dem späteren Verfahren (Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42) Veranlassung, diese Rechtsprechung zu konkretisieren. Die genannten Punktwerte hätten zur Folge, dass für eine probatorische Sitzung von mindestens 50 Minuten Dauer ein Honorar von 26,68 Euro bzw von 30,89 Euro anfalle. Der nach Berücksichtigung der Betriebskosten verbleibende Ertrag von weniger als 20 Euro reiche nicht aus, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung auch mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten. Die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen müsse deshalb so honoriert werden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig, dh 2,56 Cent, für solche Leistungen nicht unterschritten werde (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65).

27Das schließt eine Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV nicht aus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 20). Vielmehr sei, so der Senat, damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren seien. Zudem gewährleistet nach der Rechtsprechung des Senats gerade die Einbeziehung in das RLV die Vergütung mit einem festen Punktwert. Der BewA durfte nach der Konzeption der RLV davon ausgehen, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Auch die hier maßgeblichen HVV sahen rechnerisch die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent vor. Der Punktwert unterlag zwar einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem RLV unterfallenden Leistungen aber nicht in Frage (vgl BSG aaO). Die Privilegierung zeigte sich hier auch darin, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistung mit dem Regelleistungspunktwert nicht ausreichte und die deshalb gebildete Quote der Honorarforderungen innerhalb des RLV um mehr als 15 %-Punkte von der über alle fachärztlichen Honorar(unter)gruppen gebildeten mittleren Quote abwich, ein Ausgleich mit dem Ziel der Erreichung der maximalen Abweichung von 15 %-Punkten durchgeführt wurde (Ziffer 2.2 der Anlage 2 der HVV). Von dieser Regelung hat die Honorar(unter)gruppe des Klägers in den streitbefangenen Quartalen in hohem Maße profitiert. Ihr Honorartopf ist in den streitbefangenen Quartalen mit Beträgen zwischen ca 37 000 und 410 000 Euro gestützt worden. Diese Stützungsmaßnahmen führten überhaupt erst zu einer dem Regelleistungspunktwert angenäherten Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im RLV.

283. Die Quotierung des Punktwertes für die vom RLV erfassten Leistungen sowie die Abzüge vom Punktwert für die Notdienstumlage und den Ausgleich von Honorarverlusten dürfen indes nicht dazu führen, dass die probatorischen Sitzungen im RLV tatsächlich mit einem niedrigeren Punktwert als 2,56 Cent vergütet werden.

29a) Der Senat hat bislang nicht ausdrücklich entschieden, wie der Mindestpunktwert von 2,56 Cent angesichts unterschiedlicher Punktwerte in den einzelnen Kassenarten zu bestimmen ist. Er hat in der Vergangenheit ohne nähere Erläuterung der Berechnungsweise auf den arithmetischen Mittelwert zwischen den Primärkassen (PK)- und den Ersatzkassen (EK)-Punktwerten abgestellt (vgl BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R - Juris RdNr 58 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20, 24; so auch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 19.2.2014 - L 7 KA 10/11 - Juris RdNr 51 ff). Den niedrigen PK-Wert hat der Senat nicht isoliert betrachtet und beanstandet, sondern ausgeführt, es müsse die höhere Vergütung für EK-Patienten einbezogen werden. Er hat Bezug genommen auf ein Urteil vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20, 24), wonach sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Mit dieser Bezugnahme hat der Senat deutlich gemacht, dass die Gesamtbetrachtung der unterschiedlichen Punktwerte mit der Rechtsprechung korreliert, wonach die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe nur unzureichend widerspiegelt.

30Ist somit für die Beurteilung der Vergütung der probatorischen Sitzungen eine Gesamtbetrachtung der Punktwerte erforderlich, kann grundsätzlich die Orientierung an einem Mittelwert erfolgen. Allerdings gilt dies nur so lange, als ohne weiteres erkennbar ist, dass auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nur ca 40 % der gesetzlich Versicherten Mitglied einer EK sind (vgl http://www.vdek.com/presse/daten/b_versicherte.html: 37,7 %), bezogen auf die Gesamtheit der Leistungen ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent gewährleistet ist. So waren auch im Verfahren B 6 KA 49/07 R die EK-Werte mit 7,6672 Pfennig bzw 3,92 Cent deutlich höher als die PK-Werte (4,2372 Pfennig bzw 2,17 Cent) und es ergab sich ein arithmetischer Mittelwert weit oberhalb von 2,56 Cent (3,04 Cent). Ist bereits bei dieser Berechnung sichergestellt, dass der Mindestpunktwert nicht unterschritten wird, kann auf den arithmetischen Mittelwert abgestellt werden. Ist dies aber nicht gewährleistet, etwa weil der Wert von 2,56 Cent im arithmetischen Mittel nur knapp erreicht oder überschritten wird, wie das hier in den Quartalen III/2005 (2,517 Cent zu 2,848 Cent = 2,682 Cent) und I/2006 (2,329 Cent zu 2,813 Cent = 2,571 Cent) nach der Neuberechnung aufgrund der Senatsurteile vom 3.2.2010 der Fall war, muss die tatsächlich durch die jeweilige Arztpraxis für probatorische Sitzungen insgesamt erzielte Vergütung im PK- und EK-Bereich ermittelt und am Mindestpunktwert gemessen werden. Einer individuellen Betrachtung der Werte, wie sie auch das SG für erforderlich gehalten hat, bedarf es ebenfalls, wenn eine Praxis überdurchschnittlich viele Fälle abrechnet, in denen ein niedrigerer Punktwert zur Anwendung kommt. Damit tatsächlich ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent erreicht wird, ist in diesen Fällen zwingend auf die Verhältnisse der einzelnen Praxis abzustellen und eine Gewichtung vorzunehmen. Bei dem Kläger stellte sich in den streitbefangenen Quartalen die Verteilung PK - EK wie folgt dar: I/2006 13:16, IV/2005 10:19, III/2005 8:22 und II/2005 11:19. Dementsprechend erzielte er den ganz überwiegenden Teil seines Honorars für die mit festem Punktwert honorierte Psychotherapie aus der durchweg höher bewerteten Behandlung von EK-Patienten. Eine Orientierung am arithmetischen Mittel wirkte sich damit nicht zu seinem Nachteil aus.

31b) Ein Mittelwert in Höhe von 2,56 Cent für die probatorischen Leistungen wurde in den streitbefangenen Quartalen jedoch nicht erreicht. Zwar lag der von der Beklagten mitgeteilte "Bruttopunktwert" sowohl im PK- als auch im EK-Bereich oberhalb von 2,56 Cent. Soweit dies nach der Neuberechnung im PK-Bereich in den Quartalen II/2005 und I/2006 nicht mehr der Fall war (2,517 Cent und 2,329 Cent), ist dies unerheblich, weil zum einen die Abrechnung tatsächlich nicht nach diesen Punktwerten erfolgte und die Beklagte auch keine Rückforderung vornahm und zum anderen der gemittelte Wert in diesen Quartalen auch nach der Neuberechnung über 2,56 Cent lag (2,571 Cent und 2,682 Cent). Auf den "Bruttopunktwert" kommt es indes nicht an. Maßgeblich ist der tatsächliche Auszahlungspunktwert, nicht ein Punktwert, von dem noch Abzüge gemacht werden. Der Senat hat die Erforderlichkeit eines Mindestpunktwertes von 2,56 Cent für probatorische Leistungen ausdrücklich damit begründet, dass ein Honorar von 26,68 Euro bzw 30,89 Euro unter Berücksichtigung der Betriebskosten nicht ausreiche, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65). Auch wenn der Senat weiter ausführt (aaO), dass erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig (dh 2,56 Cent) für solche Leistungen nicht unterschritten werden dürfe, wird damit die Ausrichtung an dem "Nettopunktwert" deutlich. Die Ausführungen des Senats zur Bedeutung der Sicherung eines angemessenen Niveaus der tatsächlichen Honorierung der Leistung können nur so verstanden werden, dass ein Punktwert von 2,56 Cent auch realiter zur Auszahlung gelangen muss. Anders als bei dem durch die RLV nach der Vorstellung des Gesetzgebers - im Idealfall - gewährleisteten festen Punktwert, der stets unter dem Vorbehalt einer ausreichenden Gesamtvergütung steht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 25 ff), ist bei den probatorischen Sitzungen ein fester Centbetrag vorgegeben. Dieser Betrag darf nur noch um die Anteile für Verwaltungskosten, die als Vomhundertsatz von jedem vertragsärztlichen Leistungserbringer zu tragen sind, sowie - bei Vertragsärzten wie dem Kläger - durch die Quotierung der Punktwerte zur Finanzierung der besonderen Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte durch die EHV gemindert werden. Mit diesen Abzügen wird die allgemeine Tätigkeit der KÄV wie etwa die Honorarabrechnung (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 8) bzw die Altersversorgung der Vertragsärzte (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 79 und Nr 80) finanziert. Alle anderen hier vorgenommenen Vorwegabzüge, mit denen die Mittel für Ausgleichsmaßnahmen und arztgruppenübergreifende Aufgaben generiert wurden, sind hingegen unzulässig.

32aa) Der Mindestpunktwert für die probatorischen Sitzungen darf nicht durch den Abzug einer Notdienstabgabe unterschritten werden. Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass Psychologische Psychotherapeuten (PP) es hinzunehmen haben, dass aus den von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen auch die im Notdienst erbrachten Leistungen vergütet werden. Dies werde üblicherweise durch entsprechende Vorwegabzüge vor Aufteilung der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Honorarbereiche umgesetzt. Der Senat hat den zur Entscheidung anstehenden Fall zurückverwiesen und dem SG (Marburg) aufgegeben, zu ermitteln, ob die Regelungstechnik der Beklagten, zunächst sämtliche Punktwerte ohne Berücksichtigung der Aufwendungen für den Notdienst zu berechnen und diese erst anschließend entsprechend dem Finanzbedarf für die Notdienstleistungen zu quotieren, zu wesentlich abweichenden Verteilungsergebnissen führe und ob diese Regelungstechnik möglicherweise eine Benachteiligung einzelner Gruppen von Psychotherapeuten (je nach Umfang ihres Anteils an G IV-Leistungen) - oder auch dieser insgesamt im Verhältnis zu anderen Arztgruppen, deren Leistungen ebenfalls mit festen Punktwerten vergütet werden - bewirke (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 41/07 R - Juris RdNr 52). Das SG hat im Anschluss hieran entschieden, dass das Verfahren der Beklagten die Psychotherapeuten nicht benachteilige, sondern eher begünstige (SG Marburg Urteil vom 31.3.2010 - S 11 KA 689/08 ZVW - Juris. Die Berufung gegen dieses Urteil wurde zurückgenommen.).

33Ist die Beklagte damit grundsätzlich berechtigt, die Leistungen im vertragsärztlichen Notdienst aus den Gesamtvergütungen zu vergüten, darf die Garantie von Mindestpunktwerten auf diese Weise doch nicht unterlaufen werden. Anders als bei den Verwaltungskosten und den Einbehaltungen im Rahmen der EHV, für die kein anderer Anknüpfungspunkt als das Gesamthonorar zur Verfügung steht, das alle Leistungen, mithin auch die mit einem festen Punktwert vergüteten Leistungen umfasst, können die Kosten des Notdienstes vor Verteilung der Gesamtvergütungen auf einzelne Honorarbereiche von den Gesamtvergütungen abgezogen werden oder - was dem Vorgehen der Beklagten entspricht - über eine Quotierung von Vergütungen aufgebracht werden, die zunächst ohne Berücksichtigung des Finanzbedarfs für den Notdienst ermittelt werden. Die Entscheidung der KÄV für den einen oder den anderen Weg lässt die Garantie eines Mindestpunktwertes für die probatorischen Sitzungen unberührt. Es steht der KÄV nicht frei, durch die Wahl eines bestimmten Verfahrens der Finanzierung des Notdienstes diese Garantie faktisch einzuschränken. Diese Grundsätze gelten auch für Ärzte für Psychotherapeutische Medizin, die insoweit nach ihren Leistungsbedingungen den PP entsprechen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

34Allein die Quotierung zugunsten der Vergütung des Notdienstes (Honorarbereich C des HVV) hat im Übrigen hier aber noch nicht zur Unterschreitung des Punktwertes von 2,56 Cent für die probatorischen Sitzungen im RLV geführt. Sie betrug lediglich zwischen 2,510 % im EK-Bereich im Quartal II/2005 und 3,334 % im PK-Bereich im Quartal IV/2005 und lag im Mittel jeweils unter 3 % für die Angehörigen aller Fachgruppen und damit auch der Honorar(unter)gruppe des Klägers.

35bb) Entscheidend für die Unterschreitung des Mindestpunktwertes war vielmehr die Anwendung der Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV. Danach erfolgte zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 HVV ein Vergleich der für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranforderung der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterlagen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Zeigte der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5 % (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgte eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 %. Fallwertsteigerungen von mehr als 5 % wurden mithin "gekappt" und Fallwertverluste von mehr als 5 % ausgeglichen. Hierzu hat der Senat mit Urteil vom 18.8.2010 entschieden, dass die Regelung in Ziffer 7.5 HVV unwirksam ist, soweit sie eine Honorarkürzung bei einer Fallwerterhöhung im Vergleich zum Referenzquartal um mehr als 5 % bestimmt (B 6 KA 27/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Die Regelung entsprach insoweit weder den gesetzlichen Vorgaben nach § 85 Abs 4 SGB V noch den zu deren Umsetzung erlassenen Regelungen im BRLV. Die unter Ziffer 6.3 HVV vorgesehene Bildung praxisindividueller RLV sowie die unter Ziffer 6.4 HVV vorgesehene Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert wurden durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV korrigiert bzw konterkariert. Die Höhe des der Arztpraxis zustehenden Honorars bestimmte sich infolge dieser Regelung im Ergebnis nicht nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten, sondern primär nach dem im Referenzquartal maßgeblichen praxisindividuellen Fallwert. Je größer das durch die Ausgleichsregelung vorgegebene Ausmaß der Honorarkürzung im Falle einer Fallwertsteigerung war, desto mehr entfernte sich der Honoraranspruch der einzelnen Arztpraxis von dem nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben ermittelten Anspruch. Die Ausgleichsregelung führte im Ergebnis dazu, dass die von einer Arztpraxis abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar war.

36Die begünstigende Wirkung der Ziffer 7.5 HVV war nicht Gegenstand des damaligen Revisionsverfahrens. Der Senat hat daher auch offengelassen, ob die Grenze unzumutbarer Honorarminderungen schon bei 5 % zu ziehen ist und die Regelung von der Berechtigung der Vertragspartner des HVV gedeckt ist, zumindest für eine Übergangszeit Vorkehrungen zu treffen, dass die Umstellung der Vergütung auf das System der RLV nicht zu existenzbedrohenden Honorarminderungen für bestehende Praxen trotz unveränderten Leistungsangebots führt (BSG aaO RdNr 46).

37Zur Finanzierung der Ausgleichsregelung hat der Senat ausgeführt, dass die KÄV gehalten ist, sich die für einen Ausgleich benötigten Geldmittel in rechtlich zulässiger Form zu beschaffen (BSG aaO RdNr 47 ff; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 3 RdNr 30 ff). Insofern greife das Argument der Beklagten zu kurz, dass die Ausgleichsregelung bei Fallwertminderungen nach Ziffer 7.5 HVV zwingend die Rechtmäßigkeit der zu ihrer Finanzierung erforderlichen Regelung zur Honorarkappung bei Fallwertsteigerungen bedinge. Eine Art "Schicksalsgemeinschaft" der von den RLV besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen bestehe nicht. Es könne auch nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen oder Praxen infolge der RLV vom Normgeber ausdrücklich gewollt seien, zB weil bestimmte Vergütungsanreize gesetzt werden sollten oder das bisherige Honorarniveau als unzureichend angesehen worden sei. Schon deshalb sei eine pauschale Inpflichtnahme aller "Gewinnerpraxen" zur Finanzierung der von den Partnern des HVV für erforderlich gehaltenen Verlustbegrenzung ausgeschlossen. Erst recht gelte dies, wenn - wie die niedrigen Eingreifschwellen von minus 5 % für Stützungsmaßnahmen und von plus 5 % für Honorarkürzungen nahe legten - die Regelung eher den Charakter einer Bestandsschutzmaßnahme zugunsten etablierter Praxen denn einer Stützungsmaßnahme zugunsten gefährdeter Praxen habe. Die Auffüllbeträge und Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5 HVV glichen offenbar nicht nur extreme, ausreißer-ähnliche Verluste aus und begrenzten extreme Gewinne als Folge der neuen RLV bzw des neuen EBM-Ä, sondern schrieben faktisch gewachsene Vergütungsstrukturen fort.

38Der Senat hat ausgeführt, die für die Stützung erforderlichen Auffüllbeträge müssten gegebenenfalls aus der Gesamtvergütung - also zu Lasten aller Vertragsärzte - aufgebracht werden. Die Beklagte hätte daher erforderlich werdende Ausgleichszahlungen durch entsprechende Vorab-Einbehalte bei den Gesamtvergütungen bzw durch anteilige Honorarabzüge bei allen an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsärzten bzw Praxen finanzieren müssen. Hierzu wäre sie - ebenso wie zu Sicherstellungseinbehalten oder zur Bildung von Rückstellungen im Falle von Rechtsstreitigkeiten - auch berechtigt gewesen (SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 49). Die Heranziehung allein der Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet war, wie dies in Ziffer 7.5.1 der HVV seit der Ergänzungsvereinbarung vom 15.9.2011 in Reaktion auf die Urteile des Senats vom 18.8.2010 vorgesehen war, war mithin nicht zulässig.

39Die Beklagte hätte vielmehr die Honoraranteile zur Stützung bei Fallwertminderungen zu Lasten aller Vertragsärzte generieren müssen. Ungeachtet dessen durfte durch die Anwendung der Regelung der Punktwert für die probatorischen Sitzungen nicht unter 2,56 Cent gemindert werden. Da maßgeblich der effektive Punktwert für die Leistung ist, ist unabhängig davon, ob es sich bei der Regelung Ziffer 7.5 HVV in der Sache um eine Mengenbegrenzungsregelung iS der Rechtsprechung des Senats ("nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ" BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65; vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 17) handelt, auf den Punktwert nach Abzug der Quote zugunsten des Honorarausgleichs abzustellen. Nicht zuletzt muss bei wertender Betrachtung der Gesichtspunkt des bezweckten Schutzes einzelner Praxen vor Honorarverlusten hinter dem Interesse an einer substantiellen Honorierung der probatorischen Leistungen zurücktreten.

40Dabei ist nicht zu verkennen, dass die Honorar(unter)gruppe des Klägers bereits erhebliche Punktwertstützungen erhalten hat. Ohne Anwendung der Stützungsregelung, nach der der Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen im RLV auf 85 % des Durchschnittspunktwerts aller Honoraruntergruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) angehoben wurde, wäre der Punktwert für die Leistungen im RLV des Klägers zeitweise sogar im negativen Bereich gewesen. Eine solche Mindestpunktwertregelung hindert aber zum einen nicht die Überprüfung, ob der gestützte Punktwert eine ausreichende Versorgung in dem betroffenen Sektor oder einem Teilbereich gewährleistet (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 62). Zum anderen hat die bestandssichernde Regelung der Ziffer 7.5 HVV eine weitergehende Zielsetzung als die Gewährleistung eines am Durchschnitt orientierten Mindestpunktwerts.

414. Dem LSG ist auch darin zuzustimmen, dass der Kläger einen Punktwert von mindestens 2,56 Cent für probatorische Leistungen, die außerhalb des RLV vergütet werden, nicht verlangen kann. Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Es ist davon auszugehen, dass die Leistungsmenge innerhalb des RLV - jedenfalls bei generalisierender Betrachtung - die jeweils notwendigen Leistungen umfasst (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 1). Das RLV, das das Leistungsvolumen der Fachgruppe im Referenzquartal abbildet, umfasst typisierend auch die für erforderlich gehaltene Anzahl an probatorischen Sitzungen. Das LSG hat insofern zu Recht ausgeführt, dass es nicht Aufgabe der Beklagten ist, die Zahl der für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung erforderlichen probatorischen Sitzungen zu konkretisieren, sondern dass der BewA eine Konkretisierung durch die Vorgaben für die Bestimmung des RLV anhand des arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfs vorgenommen hat. Nur in diesem Rahmen ist im System der RLV Raum für eine Privilegierung der Vergütung probatorischer Sitzungen.

42Bei einer Überschreitung der durch das RLV vorgegebenen Mengenbegrenzung besteht auch für die probatorischen Sitzungen keine Veranlassung, eine feste Vergütung vorzugeben. Dem LSG ist zuzustimmen, dass ansonsten die zu Recht erfolgte Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV-Systematik konterkariert würde. Dabei geht es nicht um die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit dieser Leistungen und der Häufigkeit ihrer Anwendung, sondern allein um die - zulässige - Übertragung der mengenbegrenzenden Wirkung der RLV auch auf die probatorischen Sitzungen. Auf die Zahl der nach § 23a Abs 1 Nr 1 PsychothRL möglichen probatorischen Sitzungen kommt es daher ebenso wenig an wie auf die Beurteilung des Klägers in seinen konkreten Behandlungsfällen. Dass probatorische Sitzungen anteilig in dem Umfang, in dem das RLV überschritten wurde, nur mit einem Restpunktwert vergütet werden, der nach Ziffer 6.4 HVV mindestens 0,51 Cent betrug, ist, wie das LSG zutreffend ausführt, einerseits auf die naturgemäß begrenzte Gesamtvergütung und andererseits auf die Systematik der RLV zurückzuführen, wonach ein fester Punktwert nur für Leistungen innerhalb des RLV gewährleistet werden soll. Soweit der Kläger beanstandet, dass die im RLV zugewiesene Punktzahl niedriger sei als die Bewertung der probatorischen Sitzung im EBM-Ä, verkennt er, dass ihm die Punktzahl pro Versichertem zugewiesen wurde. Dementsprechend lag das Punktzahlvolumen nur für die probatorischen Sitzungen jeweils deutlich unter dem praxisbezogenen RLV des Klägers.