Leitsatz
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Gesetze: SGB V § 85 Abs 4 Satz 4
Instanzenzug: SG Magdeburg vom
Gründe
I
Umstritten ist die Höhe des Punktwertes für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.
Die als Psychologische Psychotherapeutin in Magdeburg zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassene Klägerin wendet sich gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale I/2000 bis IV/2000, soweit die Leistungen nach Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) betroffen sind.
Für psychotherapeutische Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä rechnete die Klägerin in den streitbefangenen Quartalen 388.500, 387.850, 372.900 und 390.150 Punkte ab. Die Beklagte honorierte diese Leistungen auf der Grundlage von § 9 Abs 6 ihres ab dem geltenden Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) mit einem Mindestpunktwert von 7,64 Pf über alle vier Quartale hinweg. Nach dieser Bestimmung werden die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte oder -therapeuten gemäß Kapitel G IV EBM-Ä entsprechend dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom mit dem errechneten Mindestpunktwert aus dem Honorarkontingent der budgetierten Fachgruppen der fachärztlichen Versorgung bis 561.150 Punkte pro Quartal und Leistungserbringer vergütet. Darüber hinausgehende Punktzahlen werden mit dem Punktwert des Honorarkontingentes der budgetierten Arztgruppen vergütet.
Das Sozialgericht (SG) hat die nach erfolglosen Widerspruchsverfahren erhobenen Klagen für alle vier streitbefangenen Quartale verbunden und insgesamt abgewiesen. Es hat offen gelassen, ob der Beschluss des Bewertungsausschusses vom "zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)" mit höherrangigem Recht vereinbar sei. Die einzelne KÄV sei jedenfalls unabhängig von den Vorgaben des Bewertungsausschusses auf der Grundlage des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V verpflichtet, für eine angemessene Honorierung der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen zu sorgen. Dieser Verpflichtung habe die Beklagte mit der Feststellung eines Mindestpunktwertes für diese Leistungen entsprochen. Vergleichsberechnungen ergäben, dass eine nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis unter Berücksichtigung eines Betriebskostenanteils von 40,2 % vom Umsatz mit einem Punkwert von 7,64 Pf einen fiktiven Jahresertrag von 52.432,72 € allein aus zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen könne. Das bleibe zwar deutlich hinter dem durchschnittlichen Jahresertrag der Allgemeinmediziner in Sachsen-Anhalt (74.116,87 €) zurück, sei aber im Vergleich mit den Erträgen anderer fachärztlicher Praxen nicht unangemessen. Der Überschuss der Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Hautärzte, Nervenärzte, ärztlichen Psychotherapeuten, nichtärztlichen Psychotherapeuten, Orthopäden und Urologen belaufe sich für das Jahr 2000 auf einen Durchschnittsbetrag von 40.842,51 €. Bereinigt um die ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten ergebe sich ein Wert von 44.302,42 €, der deutlich hinter dem potenziellen Ertrag einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis bei Honorierung der Leistungen nach Abschnitt G IV mit dem tatsächlichen Mindestpunktwert von 7,64 Pf zurückbleibe.
Selbst wenn die Honorierung der Psychotherapeuten nicht mit der Ertragssituation (nur) der Fachärzte, sondern aller Vertragsärzte im Land Sachsen-Anhalt verglichen werde, ergebe sich ein Durchschnittserlös aller Ärzte von 51.142,82 € und unter Aussparung der Psychotherapeuten von 52.765,32 €. Damit bewege sich der Ertrag einer optimal ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis genau in dem durchschnittlichen Honorierungsrahmen des Jahres 2000 für alle Vertragsärzte im Bereich der beklagten KÄV. Da nach der Rechtsprechung des BSG die Psychotherapeuten nicht beanspruchen könnten, den am besten honorierten Arztgruppen gleichgestellt zu werden, bestünden keine Anhaltspunkte für eine unangemessene Benachteiligung dieser Gruppe von Leistungserbringern (Urteil vom ).
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V. Sie macht geltend, das SG habe nicht offen lassen dürfen, ob der Beschluss des Bewertungsausschusses vom rechtswidrig sei. Nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V habe der Bewertungsausschuss für diesen Leistungsbereich den einzelnen KÄVen verbindliche Vorgaben für die Honorierung der genannten psychotherapeutischen Leistungen machen müssen und mit seinem Beschluss vom auch gemacht. Der HVM für eine einzelne KÄV dürfe deshalb nicht unter Außerachtlassung der Vorgaben des Bewertungsausschusses eine eigenständige Regelung hinsichtlich der Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen treffen. Da die Berechnungsvorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom mit höherrangigem Recht unvereinbar seien, sei auch die Regelung in § 9 Abs 6 HVM rechtswidrig. Allein der Umstand, dass die Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Bereich der beklagten KÄV insgesamt rückläufig seien, lasse eine Stützungsverpflichtung der KÄV hinsichtlich der von allen anderen vertragsärztlichen Leistungen zu unterscheidenden zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä nicht entfallen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom sowie den Honorarbescheid der Beklagten vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom , den Bescheid vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom , den Bescheid vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom und den Bescheid vom in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, sie - die Klägerin - unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden,
hilfsweise,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen mit einem (gestützten) Mindestpunktwert von 7,64 Pf insbesondere mit Blick auf die Umsatz- und Ertragsentwicklung der Vertragsärzte in Sachsen-Anhalt insgesamt für angemessen.
Die Beigeladenen zu 1., 2., 6. und 7. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie legen - ebenso wie der Beigeladene zu 3. - dar, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom mit höherrangigem Recht in Einklang stehe.
Die übrigen Beigeladenen äußern sich im Revisionsverfahren nicht.
II
Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Das Urteil des SG steht mit Bundesrecht nicht in Einklang. Auch die angefochtenen Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/2000 bis IV/2000 sind rechtswidrig. Die Beklagte muss nach einer Korrektur des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom erneut über die Honoraransprüche der Klägerin für die streitbefangenen Quartale entscheiden.
Nach § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V in der ab geltenden Fassung des Art 1 Nr 36 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 <GKVRefG 2000>) vom (BGBl I S 2626) muss der HVM der KÄV Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Den "Inhalt" der nach dieser Vorschrift zu treffenden Regelung bestimmt gemäß § 85 Abs 4a Satz 1, letzter Halbsatz SGB V der Bewertungsausschuss. Dieser Vorgabe ist der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom (DÄ 2000, Heft 9, A-556, abgedruckt auch im Kölner Kommentar zum EBM, Stand Oktober 2002, S 62.23) für den hier allein streitbefangenen Zeitraum vom bis zum nachgekommen. Die dort getroffene Regelung ist für die einzelne KÄV verbindlich. Der HVM einer KÄV, der mit dem in Ausführung von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V ergangenen Beschluss des Bewertungsausschusses - dessen Rechtmäßigkeit unterstellt - in Widerspruch steht, ist insoweit nichtig.
Der Senat hat bereits entschieden, dass die KÄV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V obliegenden Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben und auch an die Bestimmungen des EBM-Ä gebunden ist. Der auf der Grundlage des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu beschließende HVM einer KÄV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage des § 87 Abs 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabs verstoßen. Dieser ist nach § 87 Abs 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen der KÄV hat. Ein HVM, der sich in Widerspruch zu verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM-Ä setzt, ist deshalb rechtswidrig und - da es sich um eine Norm handelt - nichtig (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124). Das in diesem Urteil vom zu der Kollision zwischen HVM und EBM-Ä Ausgeführte gilt entsprechend für Beschlüsse des Bewertungsausschusses auf spezialgesetzlicher Grundlage, die in ihrer Rechtsqualität nicht hinter derjenigen des EBM-Ä nach § 87 Abs 1 SGB V zurückbleiben. Das SG hätte deshalb weder die Vereinbarkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom mit § 85 Abs 4 Satz 4 bzw Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V noch die Vereinbarkeit von § 9 Abs 6 HVM sowie der Honorarverteilung der Beklagten insgesamt mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom offen lassen dürfen.
Soweit das SG sich für berechtigt gehalten hat, selbst über die "angemessene Vergütung je Zeiteinheit" ohne Beachtung der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V sowie des in Ausführung dieser Norm ergangenen Beschlusses des Bewertungsausschusses vom zu entscheiden, steht das mit Bundesrecht nicht in Einklang. Dem SG kann insbesondere nicht in seiner Annahme gefolgt werden, daraus, dass nach seinen Ermittlungen der Ertrag einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis nicht hinter dem durchschnittlichen Ertrag aller fachärztlichen Praxen in Sachsen-Anhalt zurückbleibt, sei auf die Angemessenheit des Mindestpunktwertes für die Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä zu schließen. Der Bewertungsausschuss hat sich am dafür entschieden, den KÄVen vorzugeben, den durchschnittlichen Ertrag allgemeinärztlicher Praxen als Ausgangsgröße für die Berechnung des zur Sicherung einer angemessenen Vergütung je Zeiteinheit bei den Psychotherapeuten erforderlichen Mindestpunktwertes zu nehmen. Dieser Ansatz bei den Umsätzen und Erträgen allgemeinmedizinischer Praxen ist für den hier maßgeblichen Zeitraum mit Bundesrecht vereinbar. Es ist nicht zu beanstanden, dass der Bewertungsausschuss an die für die Zeit bis Ende 1998 ergangene Rechtsprechung des Senats zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen (vgl BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41) angeknüpft und den Überschuss der Arztgruppe der Allgemeinmediziner als Vergleichswert für den potenziell erzielbaren Überschuss voll ausgelasteter psychotherapeutischer Praxen herangezogen hat. Dieser Vergleichswert ist die Variable in der Modellrechnung des Senats, denn er ist auf der Grundlage des in den einzelnen KÄVen tatsächlich erzielten Durchschnittsüberschusses der Allgemeinärzte zu ermitteln. Weiterhin liegt kein Rechtsverstoß darin, dass der Bewertungsausschuss im Beschluss vom für den Vergleichswert auf das Jahr 1998 zurückgegangen ist. Nur insoweit lagen zu Beginn des Jahres 2000 aussagekräftige Daten bei den einzelnen KÄVen vor. Im Rahmen dieses Berechnungsmodells ist es systemgerecht, für den Vergütungsanspruch der Psychotherapeuten im Jahr 2001 den Durchschnittsüberschuss der Allgemeinärzte des Jahres 1999 zu Grunde zu legen.
Solange der Bewertungsausschuss diesen Ansatz wählt, sind die Gerichte gehindert, die Angemessenheit der psychotherapeutischen Vergütung nach selbst gesetzten Maßstäben etwa im Hinblick auf Erträge aus fachärztlicher Tätigkeit zu beurteilen (vgl demgegenüber den auf den fachärztlichen Versorgungsbereich abstellenden Beschluss des Bewertungsausschusses für die Zeit ab dem sowie das Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 52/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt). Der Umstand, dass der Bewertungsausschuss seinen Ansatz - wie noch darzulegen ist - nicht in vollem Umfang in Übereinstimmung mit bundesrechtlichen Vorgaben weiterentwickelt hat, führt nicht dazu, dass seine Berechnungsvorgaben insgesamt für die KÄVen und die Gerichte unbeachtlich wären. Vielmehr ist es Sache des Bewertungsausschusses, seine Vorgaben im Einklang mit § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V zu korrigieren. Auf dieser Basis müssen die KÄVen prüfen, ob sie ihre HVMe ändern müssen, und bejahendenfalls auf der Basis dieser geänderten HVM-Bestimmung neu über die psychotherapeutische Vergütung entscheiden.
Bereits dieser mit Bundesrecht unvereinbare Prüfungsansatz nötigt zur Aufhebung des sozialgerichtlichen Urteils. Der Senat kann von einer an sich gebotenen Zurückverweisung des Rechtsstreits absehen, weil bereits jetzt feststeht, dass die angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtswidrig sind. Selbst wenn - was der Senat nach den Feststellungen des SG nicht zu beurteilen vermag - die Beklagte bei Erlass und Anwendung des § 9 Abs 6 HVM den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom entsprochen haben sollte, sind die in Ausführung dieser Vorgaben ergangenen Honorarbescheide rechtswidrig, weil der Beschluss des Bewertungsausschusses vom seinerseits mit höherrangigem Recht nicht vereinbar ist. Dies hat der Senat in den Urteilen vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 52/03 R (aaO), 53/03 R und 23/03 R näher dargelegt. Darauf wird Bezug genommen.
Der Senat weist ausdrücklich darauf hin, dass er auf der Grundlage der Feststellungen des SG, die im Verfahren der Sprungrevision nicht mit Verfahrensrügen angegriffen werden können (§ 161 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz <SGG>), nicht zu beurteilen vermag, ob der Punktwert von 7,64 Pf nach der gebotenen Änderung der Bewertungsvorgaben seitens des Bewertungsausschusses Bestand haben kann. Im Hinblick auf die deutlich hinter dem Vergütungsniveau in den alten Bundesländern zurückbleibenden Umsätze und Erträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Bereich der Beklagten, die das SG unbeanstandet von den Beteiligten festgestellt hat, kann dies nicht völlig ausgeschlossen werden. Der Senat stellt deshalb ausdrücklich klar, dass die Aufhebung der angefochtenen Honorarbescheide erfolgt, weil ihre Rechtsgrundlagen fehlerhaft sind und nicht ausgeschlossen werden kann, dass nach deren Anpassung an die bundesrechtlichen Vorgaben der Vergütung der Klägerin ein höherer Punktwert zu Grunde zu legen sein wird. Wenn sich indessen ergeben sollte, dass auch nach Korrektur der Berechnungsvorgaben des Bewertungsausschusses wegen der insgesamt gegenüber den westlichen Bundesländern niedrigeren Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Bereich der beklagten KÄV ein Punktwert von 7,64 Pf für den streitbefangenen Zeitraum dem Gebot der "angemessenen Vergütung je Zeiteinheit" iS des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V entspricht, stellt die mit diesem Urteil ausgesprochene Aufhebung der angefochtenen Honorarbescheide keinen Hinderungsgrund für die Beklagte dar, den Punktwert und damit das vertragspsychotherapeutische Honorar der Klägerin (erneut) so festzusetzen, wie das durch die angefochtenen Bescheide geschehen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Verwaltungsanweisungen:
Auf diese Entscheidung wird Bezug genommen in folgenden Gerichtsentscheidungen:
Fundstelle(n):
XAAAC-13993