Gründe

23Die Revisionen beider Seiten haben in ganz unterschiedlichem Umfang Erfolg. Die Beklagte setzt sich mit ihrem zentralen Angriff auf das sozialgerichtliche Urteil durch, weil weder die formellen noch die materiellen Bedenken gegen die Neufassung der GEHV durchgreifen. Der Kläger hat nur insofern Erfolg, als in dem Rahmen des von der KÄV für den hier streitbefangenen Zeitraum (1.7.2015 bis 30.6.2016) normierten Systems der Anpassung der Leistungen aus der EHV für eine Belastung der ehemaligen Vertragsärzte mit einer Sonderumlage zur Förderung der ärztlichen Weiterbildung kein Raum ist.

241. Gegenstand der Klage ist der Anpassungsbescheid der Beklagten vom 29.6.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.11.2015. Der Widerspruchsbescheid enthält für den Kläger keine eigenständige Beschwer iS des § 54 Abs 1 S 2 SGG. Es bedarf hier keiner Entscheidung, ob die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen die Aufhebung der Rentengarantie in § 5 Abs 3 GEHV in der ursprünglichen, bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung als unzulässig verwerfen durfte oder (auch insoweit) als unbegründet hätte behandeln müssen. Die Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger den Wegfall der "Rentengarantie" als normative Regelung nicht unmittelbar gerichtlich angreifen kann. Das wollte der Kläger aber wohl auch nicht; vielmehr hat er sich zum Beleg seiner Auffassung, die dem angefochtenen Bescheid zugrunde liegende Neufassung der GEHV benachteilige die ehemaligen Vertragsärzte unangemessen, auch auf den Wegfall der Rentengarantie berufen. Eine eigenständige Prüfung dieser Neuregelung im Revisionsverfahren scheidet jedenfalls aus, weil sich der Wegfall der Garantie in dem hier zu beurteilenden Zeitraum nicht zulasten des Klägers ausgewirkt hat.

25Kern der Neuregelung der sog Rentengarantie in § 5 Abs 3 GEHV ist die - rückwirkend zum 1.7.2012 in Kraft gesetzte - Ersetzung des "zuletzt gezahlten Punktwertes" (§ 5 Abs 3 S 1 aF) durch den "Punktwert von 0,1966 Euro" (§ 5 Abs 3 S 1 nF). Da der Punktwert sich in den von der Neuregelung erfassten Jahren nicht negativ entwickelt hat, besteht kein Anlass zu einer Prüfung, ob der Kläger durch die Neuausrichtung einer "unteren Haltlinie" des Punktwertes beschwert ist. Der Punktwert belief sich 2015/2016 auf 0,2294 Euro, lag 2017 bei 0,2317 Euro und liegt 2018 bei 0,2340 Euro. Zudem richtete sich seine Anpassung gemäß § 4 Abs 4 Buchst a GEHV in der ab dem 1.7.2012 und bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung nach der Entwicklung der Bezugsgröße iS des § 18 Abs 1 SGB IV. Da sich diese Bemessungsgröße regelmäßig nach oben entwickelt hat und weiter entwickelt, besteht kein Anlass zu einer hypothetischen Prüfung der Rechtslage im Falle rückläufiger Punktwerte. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte die sog Rentengarantie für schon EHV-Leistungen beziehende Ärzte nicht gänzlich beseitigt hat. Die EHV-Zahlungen werden auf dem Niveau eines Punktwertes von 0,1966 Euro nach § 5 Abs 3 GEHV nF auch dann garantiert, wenn der Punktwert nach den allgemeinen Vorgaben niedriger wäre. Den dazu erforderlichen Geldbetrag müssen nach S 2 der Vorschrift allein die aktiven Vertragsärzte aufbringen.

262. Die den angefochtenen Bescheiden der Beklagten zugrunde liegenden Vorschriften der GEHV sind wirksam. Der bei der Beschlussfassung durch die VV aufgetretene Verfahrensfehler hat nicht die Nichtigkeit aller die GEHV betreffenden Beschlüsse der VV aus den Jahren 2014/2015 zur Folge (a.). Die Beklagte durfte bei der Ermittlung des Finanzierungsvolumens für die EHV ab dem 1.7.2012 einen Satz von 5,62 % der EHV-relevanten Einnahmen der Vertragsärzte zugrunde legen (b.). Die Anpassung der Abzüge der aktiven Vertragsärzte wie der Zahlungen aus der EHV nach Maßgabe der Entwicklung der Bezugsgröße für die Sozialversicherung (§ 18 SGB IV) ist nicht zu beanstanden (c.). Die Umsetzung der Ergänzung des § 8 KVHG hinsichtlich der Einnahmen der Vertragsärzte aus Selektivverträgen durch die KÄV steht mit Bundesrecht in Einklang (d.).

27a. Die VV der Beklagten hat bei der abschließenden Entscheidung über die Neufassung der GEHV den Vorschriften der Satzung hinsichtlich der Beteiligung des Beirats für die EHV nicht in vollem Umfang entsprochen (1). Das hat jedoch entgegen der Auffassung des SG nicht zur Folge, dass die Beschlüsse der VV zur Reform der GEHV für den hier maßgeblichen Zeitraum nichtig sind (2).

28 (1) Das SG hat die Beschlüsse der VV vom 13.12.2014 sowie vom 14.3. und 30.5.2015, durch die §§ 3, 5 und 8 GEHV endgültig ihre hier maßgebliche Fassung erhalten haben, für formell rechtswidrig und damit nichtig gehalten. Nach § 11d der Satzung der Beklagten wird ein Beirat für die EHV eingerichtet, der den Vorstand und die VV in Fragen der EHV berät. Dem Beirat ist nach § 11d Abs 6 S 2 der Satzung vor Entscheidungen der VV zur EHV Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Dass das hier geschehen ist, stellt auch der Kläger nicht infrage. Umstritten ist allein, ob das Recht des Vorsitzenden des Beirats und seiner Stellvertreter, an der VV teilzunehmen und dort zu reden (§ 11d Abs 7), während der letzten Sitzung der VV am 30.5.2015 gewahrt worden ist. Das hat das SG verneint, weil der 2. stellvertretende Vorsitzende des Beirats, erst nach einer mehrstündigen nicht öffentlichen Sitzung der VV Zutritt zum Sitzungssaal erhalten habe, als die Debatte tatsächlich schon "gelaufen" gewesen sei. Diesen Sachverhalt muss der Senat seiner Entscheidung zugrunde legen und kann auf die Kritik der Beklagten an der Wertung des SG nicht näher eingehen. Das SG hat eine entsprechende Feststellung getroffen, und daran ist der Senat gebunden, weil die Beklagte im Verfahren der Sprungrevision keine Verfahrensrügen erheben kann (§ 161 Abs 4 SGG) und solche Rügen in der gesetzlich vorgeschriebenen Form auch nicht erhoben hat.

29Auch der Kritik der Beklagten an der Auslegung des § 11d ihrer Satzung durch das SG kann der Senat nicht weiter nachgehen. Die Satzung einer KÄV ist kein Bundesrecht iS des § 162 SGG. Dass die "besonderen Honorarverteilungsgrundsätze" iS des § 8 S 2 KVHG "bundesrechtlich determiniert sind" (BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 38/07 R - BSGE 101, 106 = SozR 4-2500 § 85 Nr 43, RdNr 25), hat nicht zur Folge, dass alle Vorschriften des Satzungsrechts der Beklagten, die im Zuge der Beschlussfassung über die GEHV anzuwenden sind, revisionsrechtlich als Bundesrecht zu behandeln wären.

30Schließlich kann der Beklagten auch nicht dahin gefolgt werden, dass Verstöße gegen § 11d der Satzung niemals zur Nichtigkeit der Neufassung der GEHV führen könnten. Die Beklagte stützt ihre Auffassung darauf, dass sie generell nicht verpflichtet sei, die inaktiven Ärzte, die wegen der fehlenden Mitgliedschaft in der KÄV kraft Gesetzes auch nicht mehr der VV angehören können, an der Entscheidung über die GEHV zu beteiligen. Das ergibt sich aber - anders als die Beklagte meint - nicht aus einer Passage des Senatsurteils vom 16.7.2008 (B 6 KA 38/07 R, aaO, RdNr 64). Dort hat der Senat die Vorstellung des damaligen Klägers, der im Verfahren B 6 KA 53/17 R, in dem der Senat ebenfalls am 12.12.2018 entschieden hat, Kläger ist, zurückgewiesen, die fehlende Mitwirkung ehemaliger Vertragsärzte führe zum Wegfall der Kompetenz der VV zur Beschlussfassung über die GEHV. Das ist und bleibt richtig, weil in § 79 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB V bestimmt ist, welches Organ der KÄV ihre Satzungen beschließt, und in Art 4 § 1 Abs 2 GKAR - der einzig in Betracht kommenden Regelung - keine Ausnahme davon vorgesehen ist. Daraus ist aber nicht zu schließen, die Beklagte könne einerseits über den Beirat nach § 11d der Satzung die Partizipation der EHV-Bezieher verbessern, andererseits die mit dieser Zielsetzung erlassenen Regelungen bei der Beschlussfassung über die GEHV folgenlos verletzen.

31 (2) Die Beschneidung des Rederechts des 2. stellvertretenden Vorsitzenden des Beirats (allein) in der VV am 30.5.2015 stellt jedoch einen so wenig gravierenden Rechtsverstoß dar, dass daraus nicht die Nichtigkeit sämtlicher Beschlüsse der VV zu der GEHV 2014/2015 folgt. Es kann nach dem vom SG festgestellten Verfahrensablauf ausgeschlossen werden, dass die VV anders entschieden hätte, wenn der 2. stellvertretende Vorsitzende des Beirats seinen Redebeitrag als Sprecher der Gruppe der ehemaligen Vertragsärzte im Beirat am 30.5.2015 früher hätte halten können.

32Im Grundsatz ist allerdings anerkannt, dass (auch) Verfahrensfehler bei der untergesetzlichen Normsetzung zur Nichtigkeit der Norm führen. Das hat das BVerfG für den Erlass einer Rechtsverordnung nach Art 80 Abs 1 GG entschieden und aus der Nichtbeachtung gesetzlich eingeräumter Beteiligungsrechte die Unwirksamkeit der Rechtsverordnung abgeleitet (BVerfG Beschluss vom 12.10.2010 - 2 BvF 1/07 - BVerfGE 127, 293, 331 - Legehennen). Für die Beschlussfassung über Satzungen im Bereich der kommunalen Selbstverwaltung gilt nichts anderes (zuletzt OVG des Saarlandes Beschluss vom 12.1.2018 - 1 C 356/16 - Juris, zur Nichtveröffentlichung der Tagesordnung einer Sitzung). Von diesem Grundsatz ist auch der Senat in seinem Urteil zur Beteiligung von Patientenvertretern bei normativen Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgegangen (BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 29/13 R - BSGE 116, 15 = SozR 4-2500 § 140f Nr 2, RdNr 13 f; dazu näher Weinreich/Reuter, GesR 2015, 144, 145 und Deister, Qualitätssicherung im Krankenhaus, 2018, 112 ff).

33Dieser Grundsatz gilt allerdings nicht in der Weise absolut, dass jeder formelle Verfahrensverstoß immer zur Nichtigkeit der erlassenen Norm führt. Rechtsprechung und Wissenschaft haben allgemeine Grundsätze zu den Rechtsfolgen von Verfahrensfehlern im Rahmen der Normsetzung entwickelt, die auch auf die Beschlussfassung über die GEHV Anwendung finden. Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist maßgeblich, ob ein Verfahrenserfordernis, das der Gesetzgeber im Interesse sachrichtiger Normierung statuiert hat, in funktionserheblicher Weise verletzt wurde (BVerfG Beschluss vom 12.10.2010 - 2 BvF 1/07 - BVerfGE 127, 293, 331 - Legehennen). Damit wird die Wesentlichkeit des Verstoßes zum zentralen Kriterium, die aber nicht pauschal, sondern konkret funktionsbezogen zu prüfen ist. Daraus ist abzuleiten, dass eine Beratung und Beschlussfassung der VV über die GEHV, in die der Beirat für die EHV generell nicht einbezogen wird, zur Nichtigkeit der gefassten Beschlüsse führen würde. Das entspricht im Ergebnis der Entscheidung des BVerfG vom 12.10.2010; die gesetzlich vorgeschriebene Einschaltung der Tierschutzkommission war nach den Feststellungen des Gerichts vor Abschluss der maßgeblichen Willensbildung zum Erlass der Legehennenverordnung vollständig unterblieben. Eine dazu vergleichbare Situation hat bei der Beschlussfassung der VV der Beklagten über die Neufassung der GEHV 2014/2015 jedoch nicht bestanden.

34Der Beirat war in den gesamten Prozess der Reaktion der Beklagten auf das Senatsurteil vom 19.2.2014 eingebunden und konnte sich zu den Entwürfen der Verwaltung der Beklagten für die VV in allen Stadien schriftlich äußern. Auf den Sitzungen der VV am 13.12.2014 und 14.3.2015 hat sich der 2. stellvertretende Vorsitzende des Beirats auch mündlich äußern können. Lediglich in der VV am 30.5.2015, in der der Sache nach neben der abschließenden Beschlussfassung nur noch redaktionelle Änderungen zu beraten waren, ist die Öffentlichkeit zu spät hergestellt worden, was Voraussetzung für eine Redemöglichkeit des 2. stellvertretenden Vorsitzenden des Beirats gewesen ist (§ 11d Abs 7 S 3 der Satzung der Beklagten iVm § 8 Abs 3 der Geschäftsordnung der VV vom 22.1.2005). Ob das auf einem Versehen des VV-Vorsitzenden beruhte oder eher gezielt einen erwartbaren Beitrag des "Sprechers" der ehemaligen Vertragsärzte verhindern sollte, lässt sich nicht klären. Anhaltspunkte dafür, dass die VV den Beirat im gesamten Verfahren der Beratungen über die Neuausrichtung der EHV gezielt und generell an einer Mitwirkung hindern wollte, sind weder erkennbar noch vom Kläger benannt. Im Konflikt zwischen dem 2. stellvertretenden Vorsitzenden des Beirats und der VV ging es immer um die grundsätzlichen Fragen: "Beitragssatz", Anpassungsfaktor und Lastenverteilung. Dazu hatte sich die VV in zwei Sitzungen mit der erforderlichen 2/3-Mehrheit positioniert und ist den ganz prinzipiellen Bedenken eines Teils des Beirats (EHV-Bezieher) nicht gefolgt. Dem Beirat gehören sechs aktive Vertragsärzte und vier EHV-Bezieher an; der Vorsitzende ist ein Vertragsarzt. Der 2. stellvertretende Vorsitzende des Beirats hat stets für die Minderheit (auch) im Beirat agiert. Es kann praktisch ausgeschlossen werden, dass sich an der Meinungsbildung im Beirat selbst und in der VV durch einen zusätzlichen Redebeitrag noch vor Beginn der Schlussabstimmung etwas geändert hätte.

35Deshalb liegt in der verspäteten Herstellung der Öffentlichkeit der VV am 30.5.2015, die den "Sprecher" der Ruhestandsärzte gehindert hat, einen Redebeitrag vor Beginn der Schlussabstimmung zu halten, keine funktionserhebliche Verletzung der Beteiligungsrechte der EHV-Bezieher.

36b. Die Beklagte hat Bundesrecht nicht dadurch verletzt, dass sie in § 8 Abs 1 S 2 GEHV rückwirkend zum 1.7.2006 in Umsetzung des Senatsurteils vom 19.2.2014 bestimmt hat, dass die Quote des Honorars, die für den Zweck der EHV zur Verfügung steht, grundsätzlich (vgl S 4 und 5 aaO) 5,62 % nicht überschreiten darf. Diese Quote hat die Beklagte gewählt, weil sie dem Anteil entsprach, der im Quartal III/2006 tatsächlich für die Zahlungen aus der EHV angefallen wären, wenn der vom Senat beanstandete Nachhaltigkeitsfaktor nicht eingreift (Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 10/13 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 79 RdNr 50). Weder die Festlegung einer Quote noch deren konkrete Höhe im Sinne eines Ausgangspunktes für die weitere Entwicklung der Abzüge für die EHV sind zu beanstanden.

37Der Senat hat in seinen Entscheidungen vom 16.7.2008 und vom 19.2.2014 betont, dass die "besonderen Grundsätze der Honorarverteilung" iS des § 8 S 2 KVHG nicht gesetzlich vorgegeben, sondern von der KÄV durch satzungsrechtliche Regelungen zu schaffen sind. Dabei kommt der KÄV die für jede Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsfreiheit zu. Die Beklagte hat sich für ein reines Umlagesystem entschieden, was durch das Tatbestandsmerkmal "Honorarverteilung" in § 8 S 2 KVHG auch nahegelegt wird (BSG Urteil vom 16.7.2008, aaO, RdNr 45). Diese Entscheidung hat aus systembedingten Gründen zur Konsequenz, dass nur die Mittel an die ehemaligen Vertragsärzte gezahlt werden können, die von der Auszahlung an die derzeit tätigen Vertragsärzte abgezogen ("quotiert") werden. Deshalb ist Prüfungsmaßstab für die GEHV aus der Perspektive der früheren Vertragsärzte Art 14 Abs 1 GG mit der Maßgabe, dass der Normgeber einen angemessenen Ausgleich der Belange der aktiven und der ehemaligen Vertragsärzte herbeiführen und einseitige und unverhältnismäßige Belastungen der EHV-Bezieher vermeiden muss (BSG Urteil vom 19.2.2014, aaO, RdNr 50). Das ist der Beklagten mit der Neuregelung des § 8 Abs 1 S 2 GEHV, die rückwirkend zum 1.7.2006 in Kraft getreten ist, gelungen.

38Zentrale Elemente der Änderung der GEHV gegenüber der vom Senat beanstandeten Fassung sind die Ersetzung der starren "Beitragsgrenze" von 5 % der EHV-relevanten Honorare durch ein flexibleres System, das bei einer Belastung von 5,62 % auf der "Beitragsseite" ansetzt, und die Garantie eines Punktwertes von 0,1966 Euro auf der Auszahlungsseite. Neben der Erhöhung des Quotierungssatzes von ursprünglich 5 % auf jetzt 5,62 % weist die Neuregelung konkrete Ausgestaltungen auf, die eine andere Bewertung als im Urteil vom 19.2.2014 erforderlich machen. Zum einen ist der (angehobene) Beitragssatz nicht starr; er erhöht sich, wenn das mit ihm erreichte Geldvolumen nicht ausreicht, die Ansprüche der EHV-Bezieher zu erfüllen. Dafür sorgt der Mechanismus des paritätischen Defizitausgleichs. Im Übrigen ist ein starres Element in die Systematik implementiert worden, nämlich die Punktwertuntergrenze von 0,1966 Euro. Diese nicht flexible untere "Haltlinie" wirkt zugunsten der EHV-Bezieher, die wissen, dass ihre Versorgung nicht unter den Betrag absinken kann, der sich aus der Multiplikation ihrer während der vertragsärztlichen Tätigkeit erarbeiteten individuellen Punktzahl mit dem Wert von 0,1966 Euro ergibt. Unabhängig davon, ob der Kläger das Absinken des derzeit weit höher liegenden und - abgesehen von einer minimalen Minderung 2017 (von 0,2341 auf 0,2317 Euro) - tendenziell steigenden Punktwertes auf diesen Wert für realistisch hält, lässt die Regelung den Willen der Beklagten erkennen, die von niemandem geleugneten strukturellen Probleme der EHV nicht einseitig zulasten der Vertragsärzte im Ruhestand zu lösen.

39Die Beklagte war nicht verpflichtet, den Ausgangsbeitragssatz statt auf 5,62 % auf 6 % festzulegen. Diesen Prozentsatz hat der Senat in seinem Urteil vom 19.2.2014 angesprochen (aaO, RdNr 53), ohne ihn verbindlich vorzugeben. Wenn die Beklagte aus dem Umstand, dass der Beitragssatz im Referenzquartal III/2006 ohne Anwendung des vom Senat beanstandeten Nachhaltigkeitsfaktors bei 5,62 % gelegen hätte (BSG Urteil vom 19.2.2014, aaO, RdNr 50), abgeleitet hat, dass sich ein Ausgangsbeitragssatz auf diesem Niveau noch vertreten lässt, kann der Senat dieser Einschätzung des Normgebers nicht entgegentreten. Die tatsächliche Entwicklung der Zahlungen aus der EHV gibt der Beklagten insoweit Recht, als im hier streitbefangenen Zeitraum Leistungen iHv ca 8250 Euro maximal aus der EHV erreichbar waren, was deutlich oberhalb der vom Senat für die Quartale III/2006 bis IV/2009 mitgeteilten Beträge (aaO, RdNr 54) liegt und auch höher ist, als der Höchstbetrag der Zahlungen im Jahr 2007 ohne den Nachhaltigkeitsfaktor gewesen wäre. Das lässt erkennen, dass die Auffassung des Klägers nicht zutrifft, die neue Systematik der GEHV habe die Vorgaben des Senatsurteils vom 19.2.2014 unterlaufen.

40c. Die Anpassung des Punktwertes der EHV nach Maßgabe der Entwicklung der Bezugsgröße des § 18 SGB IV im Vergleich zum Vorjahr (§ 4 Abs 4 GEHV neu) steht mit Bundesrecht im Einklang. Das SG hat seine abweichende Auffassung damit begründet, die EHV-Bezieher hätten einen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarentwicklung und nicht lediglich auf ein Existenzminimum. Das ist richtig (Senatsurteil vom 19.2.2014, aaO, RdNr 51, 54), trägt aber die Kritik an der Entscheidung der Beklagten für die Bezugsgröße als Maßstab für die Anpassung der Beiträge der Vertragsärzte und der Zahlungen an die EHV-Bezieher nicht. Es ist schon nicht deutlich, ob das SG die Option für die Bezugsgröße als Anpassungskriterium generell oder nur im Hinblick auf das anders gelagerte Problem der Behandlung von Einnahmen aus Selektivverträgen für verfehlt hält. Jedenfalls besteht die vom SG gezogene Verbindung zwischen der Bezugsgröße für die Sozialversicherung und einer - wie immer zu definierenden - Existenzsicherung nicht. Die Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für die Sozialversicherung bezeichnet das Durchschnittsentgelt in der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr (§ 18 Abs 1 S 1 SGB IV). Die Entwicklung der jährlich neu bekannt gemachten Bezugsgröße (für 2018: 3045 Euro im Monat, für 2019: 3115 Euro im Monat) zeigt an, wie sich die beitragspflichtigen Entgelte im quantitativ wichtigsten Zweig der Sozialversicherung entwickelt haben, also etwa zwischen 2016 und 2017 um 2,4 % nach oben. Es ist nicht erkennbar, weshalb dieser Vomhundertsatz nicht auch für die Anpassung von Leistungen in einem Altersversorgungssystem herangezogen werden darf, das vollständig (mittelbar) aus Sozialversicherungsbeiträgen finanziert wird.

41Ein Anstieg bei den beitragspflichtigen Entgelten führt in einem Sozialversicherungssystem auch ohne Erhöhung der Beitragssätze zu Mehreinnahmen, und die Entwicklung der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen in den letzten Jahren spricht dafür, dass solche Mehreinnahmen - hier der Krankenkassen (KKn) - grundsätzlich auch über eine Erhöhung der Gesamtvergütungen an die KÄVen weitergegeben werden. Die Ausrichtung der Anpassung der "Beiträge" für die EHV wie der Zahlungen aus der EHV an der Entwicklung der Bezugsgröße koppelt die Altersversorgung der Vertragsärzte weitgehend von der aktuellen Honorarentwicklung ab. Der Auffassung des SG, dass sich dies stets zulasten der ehemaligen Vertragsärzte auswirken müsse, teilt der Senat nicht. Die ehemaligen Vertragsärzte sind etwa davor geschützt, dass trotz steigender Gesamtvergütungen infolge eines stärkeren Anstiegs der Zahl der Vertragsärzte die durchschnittlichen Honorareinnahmen der einzelnen Praxis stagnieren; das könnte für die Beklagte Anlass sein, trotz eines Anstiegs der Bezugsgröße Korrekturen am "Beitragssatz" für die EHV zugunsten der aktiven Vertragsärzte vorzunehmen, um auch weiterhin eine iS des § 72 Abs 2 SGB V "angemessene" Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zu sichern. Auf der anderen Seite kann die KÄV gegenüber den KKn gegebenenfalls zusätzliche Vergütungen generieren, die zu einem Anstieg des gesamten EHV-relevanten Volumens über die Erhöhung der Bezugsgröße hinausführen können, ohne an diesem Zuwachs zwingend auch das EHV-System partizipieren lassen zu müssen. Jedenfalls kann die Regelung des § 4 Abs 4 GEHV nicht als strukturell verfehlte, einseitig die ehemaligen Vertragsärzte benachteiligende Vorgabe beurteilt werden.

42d. Die Beklagte hat die Einnahmen der Vertragsärzte aus Selektivverträgen für die Zwecke der EHV ohne Verstoß gegen Bundesrecht berücksichtigt. Der Senat hatte in seinem Urteil vom 16.7.2008 (aaO, RdNr 19) auf die - damals im Raum stehenden - Risiken hingewiesen, die einer Alterssicherung durch "besondere Grundsätze der Honorarverteilung" iS des § 8 KVHG drohen, wenn größere Teile der Vergütung ursprünglich vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr über die KÄV abgewickelt werden. Darauf hat der Landtag des damals zum Verfahren beigeladenen Landes Hessen reagiert und im Dezember 2009 § 8 KVHG dahin ergänzt, dass sämtliche Vergütungen für Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte an gesetzlich krankenversicherten Patienten erbringen und die nicht unmittelbar über die Gesamtvergütung ausgezahlt werden, der EHV unterworfen werden (Abs 2). Dieser Wortlaut der Norm und der Zusammenhang mit dem Hinweis des Senats im Urteil vom 16.7.2008 lassen erkennen, dass zunächst allein die "Beitragsseite" der EHV betroffen ist. Umsätze der Vertragsärzte aus der Behandlung von Versicherten sollten so umfassend wie zuvor dem "Abzug" für Zwecke der EHV zur Verfügung stehen. Den Gesetzgebern des Jahres 1953 (Land) und 1955 (Bund) konnte nicht bekannt sein, dass die Gesamtvergütung nicht mehr vollständig die Leistungen der Kassen- bzw (später) Vertragsärzte honoriert, sondern dass diese in unterschiedlichem Umfang unmittelbar von der einzelnen KK über Selektiv- bzw Einzelverträge vergütet werden. Da aber die Alterssicherung über die EHV nur funktionieren kann, wenn alle Erlöse aus der Behandlung von Versicherten einbezogen werden, hat § 8 Abs 2 KVHG systemkonform eine Lücke geschlossen. Das gilt auch insoweit, als über die außerhalb der Gesamtvergütung erzielten Einnahmen auch die Anwartschaften auf Leistungen aus der EHV auf- bzw ausgebaut werden: Die nach § 4 GEHV für Ansprüche aus der EHV maßgebenden Punktzahlen berücksichtigen auch die Vergütung aus Selektivverträgen. Damit wird die Erwartung des hessischen Gesetzgebers, dass ein Vertragsarzt im Zuge seiner Tätigkeit im Rahmen der GKV typischerweise eine Anwartschaft auf die Hälfte seiner Altersversorgung erwerben kann (BSG Urteil vom 16.7.2008, aaO, RdNr 51), auch für die Zukunft abgesichert.

43 (1) Von dieser Einbeziehung der Honorare aus Selektivverträgen profitieren auch die Ärzte, die - wie der Kläger - aus der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeschieden sind, ohne selbst Einnahmen aus Selektivverträgen generiert zu haben. Für die Erfüllung ihrer Ansprüche aus der EHV steht künftig - wie in der Vergangenheit - ein Finanzvolumen zur Verfügung, das aus der Vergütung aller ärztlichen Leistungen gegenüber Versicherten der KKn gespeist wird. Für die vom Kläger verlangte zusätzliche Berücksichtigung von Vergütungen der aktiven Vertragsärzte aus Selektivverträgen unmittelbar bei den laufenden Zahlungen aus der EHV besteht deshalb kein Grund. Die Vergütungen aus diesen Verträgen erhöhen typischerweise die Einnahmen der Vertragsärzte nicht erheblich, sondern ändern vorrangig deren Zusammensetzung: wurden bis Ende 2003 grundsätzlich alle Leistungen der Vertragsärzte von der KÄV honoriert, stehen künftig möglicherweise 80 % der Vergütung seitens der KÄV 20 % von einzelnen KKn gegenüber. Grundsätzlich ändert sich durch eine solche - unterstellte - Verlagerung von der kollektivvertraglich organisierten zur selektivvertraglichen Versorgung auf der Einnahmenseite der Vertragsärzte nichts. Der Behandlungsbedarf, der statt von den KÄVen nunmehr von den KKn unmittelbar gegenüber den Ärzten vergütet wird, wird nach § 73b Abs 7 S 1 und § 140a Abs 6 S 1 SGB V "bereinigt". Das bedeutet, dass die Gesamtvergütung um die Summe gemindert wird, die die KKn hätten zahlen müssen, wenn (auch) die in Selektivverträgen eingeschriebenen Versicherten im herkömmlichen System versorgt worden wären.

44 (2) Rechte der EHV-Bezieher sind entgegen der Auffassung des SG auch nicht dadurch verletzt, dass im Zuge der Reform der GEHV zum 1.7.2012 für die Ermittlung des Durchschnittshonorars auf das Jahr 2010 abgestellt worden ist, in dem die Einnahmen der aktiven Vertragsärzte aus Selektivverträgen für die EHV noch nicht herangezogen werden konnten (§ 10 Abs 1 GEHV). In diesem Verfahren ist über die Höhe der Zahlungen aus der EHV in der Zeit vom 1.7.2015 bis 30.6.2016 zu entscheiden. Maßgebliches Referenzjahr dafür ist nach der Systematik der GEHV das Jahr 2013 (§ 3 Abs 1 S 2 GEHV), und in diesem Jahr sind - wie schon 2012 - alle Einnahmen der hessischen Vertragsärzte aus der Versorgung von Versicherten der KK für Zwecke der EHV berücksichtigt worden. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass sich für den hier betroffenen Zeitraum ein geringfügig höherer Punktwert für die EHV ergeben hätte, wenn für die erstmalige Festsetzung des Punktwertes nach § 10 Abs 1 GEHV nicht das quotierte Durchschnittshonorar des Jahres 2010 zugrunde gelegt worden wäre, sondern ein späteres Jahr, in dem (auch) die Umsätze der Vertragsärzte aus Selektivverträgen Bestandteil des EHV-relevanten Durchschnittshonorars waren. Indessen war die Beklagte dazu nicht verpflichtet und - insoweit entgegen der Auffassung des SG - auch nicht gehalten, den für die Berechnung des Ausgangspunktwertes maßgeblichen Betrag des Durchschnittshonorars des Jahres 2010 um einen gewissen Zuschlag für Einnahmen aus Selektivverträgen zu erhöhen.

45Die Entscheidung der Beklagten, bei den durch das Urteil des Senats vom 19.2.2014 notwendig gewordenen Korrekturen der GEHV für die Zeit ab 2006 an der Systematik der bisherigen Änderungen der GEHV festzuhalten, ist von ihrer Gestaltungsfreiheit gedeckt. Die Beklagte hatte die GEHV zum 1.7.2006 und zum 1.7.2012 jeweils grundlegend neu gestaltet, und es war deshalb naheliegend, die durch die Rechtsprechung des Senats erforderlich gewordenen Korrekturen im Rahmen dieser jeweils geänderten Strukturen vorzunehmen. Das mit den Beschlüssen der VV vom 10.3. und 12.5.2012 neu geschaffene System der Beitragsklassen ist zum 1.7.2012 in Kraft getreten. Zu diesem Zeitpunkt konnte nur das Jahr 2010 Basis der Ermittlung von Durchschnittswerten sein, und das Honorar aus diesem Jahr ist entsprechend auch der Ermittlung von Punktwerten und "Beiträgen" für Zwecke der EHV zugrunde gelegt worden. Die Beklagte war nicht gehalten, diese Stichtagsentscheidung aus Anlass der Anpassung der GEHV an die Vorgaben des Senatsurteils vom 19.2.2014 zu ändern, was mit erheblichen administrativem Aufwand infolge einer Neuberechnung aller Ansprüche verbunden gewesen wäre.

46Eine (fiktive) Erhöhung des Durchschnittshonorars 2010 um einen Betrag von Einnahmen aus Selektivverträgen wäre allenfalls geboten gewesen, wenn solche Einnahmen die Einkünfte der hessischen Vertragsärzte schon im Jahr 2010 in der Weise geprägt hätten, dass nur bei ihrer Einbeziehung eine realitätsgerechte Erfassung der Einnahmen der Vertragsärzte aus der Behandlung von Versicherten möglich gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall.

47Valide Daten über den Umfang der Einnahmen der hessischen Vertragsärzte aus Selektivverträgen im Jahr 2010 lagen der Beklagten nicht vor, und das SG hat dazu auch keine Feststellungen getroffen. Relativ verlässliche Anhaltspunkte zu ihrer Größenordnung ergeben sich jedoch aus dem Volumen der oben angesprochenen Bereinigung der Gesamtvergütungen. Diese belief sich nach den im Internet verfügbaren "Honorarberichten" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die einzelnen Quartale in Hessen im Quartal IV/2010 auf 100 000 Euro; für die drei ersten Quartale dieses Jahres sind keine Werte verfügbar. Die Grenze von 1 Mio Euro ist erstmals im Quartal IV/2013 erreicht worden, und im Quartal I/2016 belief sich das Bereinigungsvolumen auf 3,4 Mio Euro. Dem stand eine Gesamtvergütung von ca 695 Mio Euro im selben Quartal gegenüber, sodass selbst im Quartal I/2016 das Bereinigungsvolumen weniger als 1 % der Gesamtvergütung ausgemacht hat (vgl Übersicht in der "Ärzte Zeitung" vom 15.8.2018). Im Quartal IV/2010 stand einer Gesamtvergütung von ca 600 Mio Euro ein Bereinigungsvolumen von ca 100 000 Euro gegenüber; das entspricht nicht einmal 1 Promille. Im Hinblick auf diese Relation war die Beklagte nicht verpflichtet, den aus den Gesamtvergütungen ermittelten Betrag des Durchschnittshonorars (§ 10 Abs 1 GEHV) zu erhöhen.

483. Wie die aktiven Vertragsärzte müssen sich auch die Bezieher von Leistungen aus der EHV an den Kosten der Verwaltung der Beklagten beteiligen. Das gilt indessen nur für die allgemeinen Verwaltungskosten (a.) und nicht - jedenfalls bis Ende 2016 - für die Sonderumlage für Zwecke der ärztlichen Weiterbildung (b.).

49a. Die Vertragsärzte müssen aus den Honoraren, die sie von der KÄV erhalten, die Kosten der Organisation und Verwaltung der KÄV finanzieren. Das erfolgt seit Jahrzehnten über einen prozentualen Abzug vom Gesamthonorar; bei der Beklagten beläuft sich dieser Satz seit dem Quartal IV/2011 auf 2,49 %. Der Senat ist bisher allen Überlegungen entgegengetreten, hinsichtlich der Verpflichtung von Vertragsärzten, sich an den Verwaltungskosten in gleichem Maße zu beteiligen, zu differenzieren (zuletzt Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 KA 85/16 B - mwN). Auch die Auffassung, nach der auf technische Leistungsanteile nur reduzierte Verwaltungskosten zu erheben seien, hat der Senat abgelehnt (Urteil vom 17.8.2011 - B 6 KA 2/11 R - SozR 4-2500 § 81 Nr 4). Das gilt auch für Zahlungen an ehemalige Vertragsärzte aus der EHV. Weil damit eine Teilnahme an der Honorarverteilung gewährleistet ist, wie sich aus § 8 Abs 1 KVHG mittelbar ergibt, sind auch die inaktiven Vertragsärzte auf die Tätigkeit der KÄV angewiesen, und diese ist nicht einfach aufzuspalten in solche Aktivitäten, die nur den aktiven, und solche, die nur den ehemaligen Vertragsärzten zugutekommen. Richtig ist selbstverständlich, wie der Kläger geltend macht, dass etwa die Tätigkeit der KÄV in der Qualitätssicherung und beim Abschluss von DMP-Programmen und Ähnlichem keinen unmittelbaren Bezug mehr zur Versorgung der früheren Vertragsärzte hat. Für die Verhandlung über die Gesamtvergütung ist das schon anders, weil je nach Höhe der vereinbarten Gesamtvergütungen auch die Punktwerte der EHV-Zahlungen beeinflusst werden können, und zwar selbst dann, wenn deren Anhebung grundsätzlich der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV und nicht der konkreten Honorarentwicklung folgt.

50Wenn die Einnahmen der KÄV aus den Gesamtvergütungen nicht ausreichen, unter Berücksichtigung einer Quote von ursprünglich 5,62 % die Ansprüche der inaktiven Vertragsärzte zu bedienen, greift der paritätische Defizitausgleich ein, an dessen Finanzierung sich auch die EHV-Bezieher beteiligen müssen, soweit die Punktwertgrenze von 0,1966 Euro dadurch nicht unterschritten wird. Damit hat die Höhe der Gesamtvergütung unmittelbar Einfluss darauf, ob die inaktiven Vertragsärzte eine Quotierung ihrer Ansprüche im Rahmen des paritätischen Defizitausgleichs hinnehmen müssen oder nicht. Das reicht für einen Bezug zu den Verwaltungskosten aus.

51Wenn - der Auffassung des Klägers folgend - davon ausgegangen würde, dass auch rechtlich relevant ist, dass die Bezieher von EHV-Leistungen in sehr viel geringerem Umfang von der Tätigkeit der Beklagten profitieren als die Vertragsärzte, wäre die Heranziehung beider Gruppen zum selben Prozentsatz des Quartalshonorars für die Verwaltungskosten gleichwohl rechtmäßig. Das beruht darauf, dass der Vomhundertsatz an den Honorarumsatz und nicht an den "Gewinn" anknüpft. Im Honorar für vertragsärztliche Tätigkeit sind seit jeher auch Anteile enthalten, die für die Finanzierung der Praxiskosten anfallen. Diese Kostensätze schwanken zwischen ca 40 % (Psychotherapie) und bis zu 80 % (Radiologie). Derartige Kosten fallen bei den EHV-Leistungen nicht an; diese entsprechen den Einkünften im Sinne des Steuerrechts, weil für die Erzielung keine Betriebsausgaben aufzuwenden sind. Da die Verwaltungskosten umsatz- und nicht gewinnbezogen festgesetzt werden, entfallen auf einen Allgemeinarzt mit durchschnittlichem Honorarumsatz (52 000 Euro im Quartal) 1295 Euro Verwaltungskosten, während auf den höchst erreichbaren Satz von EHV-Leistungen (8258 Euro im Quartal) ca 205 Euro Verwaltungskosten im Quartal gezahlt werden müssen. Darin eine Benachteiligung der EHV-Leistungsbezieher gegenüber den aktiven Vertragsärzten zu sehen, erscheint fernliegend.

52b. Im hier maßgeblichen Zeitraum durften die Zahlungen aus der EHV jedoch nicht mit Abzügen für eine Sonderumlage zur Förderung der ärztlichen Weiterbildung belegt werden, die die Beklagte mit 0,21 % erhebt. Das ergibt sich aus dem in Art 3 Abs 1 GG verankerten Gebot der Folgerichtigkeit, wie es das BVerfG als Prüfungsmaßstab für steuer- und abgabenrechtliche Vorschriften entwickelt hat. Danach ist der Gesetzgeber bei der Entscheidung für einen Steuergegenstand und dem Steuersatz weitgehend frei, muss die getroffene Entscheidung im Hinblick auf die Belastungsgleichheit aller Betroffenen aber folgerichtig umsetzen (BVerfG Beschluss vom 15.1.2008 - 1 BvL 2/04 - BVerfGE 120, 1, 29). Wenn sich deshalb die Beklagte rückwirkend ab dem 1.7.2012 dafür entschieden hat, die Anpassung der Leistungen aus der EHV von der Entwicklung der KÄV zufließenden "Gesamtvergütungen" sowie der Einnahmen der Vertragsärzte aus Selektivverträgen abzukoppeln, die EHV-Bezieher also - wirtschaftlich gesehen - nicht am "Erfolg" der KÄV und der Vertragsärzte zu beteiligen, besteht keine Rechtfertigung dafür, sie mit Kosten zu belasten, die allein auf die Sicherung des "Erfolges" der KÄV in künftigen Jahren und Jahrzehnten ausgerichtet sind. Der Senat verkennt nicht, dass nach dieser Differenzierung zwischen allgemeinen Verwaltungskosten und zweckgebundenen Sonderumlagen die Belastung der EHV-Bezieher (auch) von der Etikettierung einer Finanzierungsverpflichtung abhängt, die der Gestaltung der KÄV zugänglich ist; eine strikte Vorgabe, welche Ausgaben die KÄV über die allgemeinen Verwaltungskosten und welche über Sonderumlagen zu finanzieren sind, besteht nämlich nicht. Unter Beachtung des Gebotes der Folgerichtigkeit ist das jedoch hinzunehmen. Ob eine konkrete steuer- oder abgabenrechtliche Bestimmung dem Gleichbehandlungsgebot entspricht, hängt nicht davon ab, ob der Normgeber die mit ihr verbundene Belastung der Zahlungspflichtigen mit dem gleichen wirtschaftlichen Ergebnis auf einen ganz anderen Weg rechtmäßig bewirken könnte.

534. Die Kostenentscheidung berücksichtigt vereinfacht das Verhältnis des Obsiegens beider Beteiligten (§ 197a SGG, § 155 Abs 1 S 1 VwGO).