Gründe

13Die Revision der Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht zu beanstanden sind.

141. Rechtsgrundlage der angefochtenen Berichtigungsbescheide ist § 106a Abs 2 S 1 und 2 SGB V in der hier noch anwendbaren Fassung des GMG (heute § 106d SGB V). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertragsärzte fest; Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes. Die maßgeblichen Rechtsgrundsätze zur Anwendung von Tageszeitprofilen im Rahmen der Abrechnungsprüfung hat der Senat im Urteil vom 8.3.2000 (BSGE 86, 30, 34 f = SozR 3-2500 § 83 Nr 1 S 6 f) zusammengefasst. Danach ist die Abrechnung eines Vertragsarztes falsch, wenn die Prüfung der von diesem Arzt an einem beliebigen Tag abgerechneten Leistungen erkennen lässt, dass diese unter Berücksichtigung des für die einzelnen Leistungen erforderlichen zeitlichen persönlichen Arbeitsaufwands so, wie sie abgerechnet worden sind, nicht erbracht sein können. Die anhand von (damals) gesamtvertraglich zu vereinbarenden Kriterien begründete Vermutung der Implausibilität kann zur Erstellung von Tageszeitprofilen Anlass geben. Deren Auswertung kann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei kein Nachweis notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist (zuletzt Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

15Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich seit dem 1.1.2005 aus § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen (AbrPr-RL - DÄ 2004, A-2555). Dazu hat der Senat im Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris ausgeführt, dass § 8 Abs 2 AbrPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalszeitprofils vorsieht. Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs 3 der Richtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Damit stehen Tages- und Quartalszeitprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander. Daraus folgt indessen nicht, dass die Differenzierung zwischen Positionen, denen im Anhang 3 des EBM-Ä eine Prüfzeit nur für das Quartals- und nicht für das Tageszeitprofil zugeordnet ist, und solchen, die für beide Profilvarianten Bedeutung haben, obsolet wäre. Grundsätzlich sind Leistungen, denen für das Tageszeitprofil keine Prüfzeit zugeordnet ist, bei der Erstellung des Tageszeitprofils außer Betracht zu lassen und spielen deshalb auch keine Rolle für die Frage, ob iS des § 8 Abs 3 AbrPr-RL die arbeitstägliche Arbeitszeit des Arztes "bei Tageszeitprofilen" an mindestens 3 Tagen im Quartal die Grenze von 12 Stunden überschreitet. Das hat zur Folge, dass grundsätzlich der Ordinationskomplex nach den GOP 18210 bis 18212 EBM-Ä bei der Ermittlung des Tageszeitprofils außer Betracht bleibt.

16Etwas anderes gilt jedoch dann, wenn in der Leistungslegende des EBM-Ä oder in einer Anmerkung zu einer einzelnen GOP, die für das Tageszeitprofil keine Bedeutung hat, im Falle der gleichzeitigen Erbringung einer auch für das Tageszeitprofil relevanten Leistung insgesamt eine Mindestleistungszeit zugeordnet ist. Dass für eine solche Kombination einer nicht tageszeitprofilgeeigneten Leistung mit einer tageszeitprofilgeeigneten Leistung im Anhang 3 des EBM-Ä keine eigene Prüfzeit vorgesehen ist, ist unschädlich, wenn und soweit sich die verbindliche Mindestzeit für die Leistungserbringung aus dem EBM-Ä selbst, nämlich hier aus der Anmerkung zu GOP 18220 ergibt. Aus dem Umstand, dass der Abrechnung des Ordinationskomplexes neben der Beratung nach GOP 18220 eine Mindestzeit von (zusätzlichen) 10 Minuten zugeordnet ist, folgt notwendig, dass die Abrechnung des Ordinationskomplexes in dieser Konstellation auch für das Tageszeitprofil Bedeutung gewinnt. Wenn der Arzt an einem bestimmten Tag den für die Berechnung des Ordinationskomplexes obligaten Leistungsinhalt eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts erbringt und zusätzlich eine Beratung nach GOP 18220 abrechnet, muss dem an diesem Tag eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten zugrunde gelegen haben, und das ist für das Zeitprofil dieses Tages von Bedeutung.

17In diesem Sinne hat der Senat bereits in einem Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - zu einer weitgehend vergleichbaren Konstellation entschieden. Zum Zweck der Tages- und Quartalszeitprofilbildung im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V aF dürfen danach auch andere Zeitvorgaben als solche, welche im Anhang 3 EBM-Ä enthalten sind, herangezogen werden. Der Beschluss betraf die Anmerkung zur Gesprächsleistung nach Nr 03120 EBM-Ä, die bei Nebeneinanderabrechnung mit dem Ordinationskomplex nach Nr 03110 bis 03112 EBM-Ä eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten verlangt. Die Leistungspositionen, über die der Senat am 11.12.2013 entschieden hat, entsprechen bis in die Einzelheiten der Formulierung derjenigen der hier maßgeblichen Positionen 18210 bis 18212 und 18220 EBM-Ä. Der Senat hat dazu ausgeführt, dass die Kombination einer Gesprächsleistung und des Ordinationskomplexes, die in Anhang 3 EBM-Ä nicht gesondert mit einer Mindestzeit unterlegt ist, auch nur anhand der Vorgaben in den Erläuterungen zu den Leistungslegenden des EBM-Ä geprüft werden kann. Diese Erläuterungen zu einer Position des EBM-Ä oder zu Kombinationen haben denselben Rang wie die Leistungslegende selbst (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16). Damit steht fest, dass die Beklagte unter Berücksichtigung des zwingend erforderlichen Zeitaufwandes von 20 Minuten im Falle einer kombinierten Abrechnung der GOP 18210 bis 18212 EBM-Ä und 18220 EBM-Ä den Vorgaben des § 8 Abs 3 AbrPr-RL in allen 8 betroffenen Quartalen entsprochen hat. Die Bildung der Tageszeitprofile unter Berücksichtigung der Zeitgrenze von 20 Minuten ergibt nämlich, dass der Kläger an mehr als einem Drittel der Tage in den geprüften Quartalen das Aufgreifkriterium erfüllt hat, weil sich Arbeitszeiten von mehr als 12 Arbeitsstunden ergeben haben.

182. Selbst wenn mit der - nach dem oben Ausgeführten: nicht zutreffenden - Auffassung des Klägers unterstellt würde, die Prüfung nach § 8 Abs 3 AbrPr-RL könne nur anhand der im Anhang 3 EBM-Ä aufgeführten Prüfzeiten durchgeführt werden, ergäbe sich im Ergebnis nichts anderes. Jedenfalls für das Quartal I/2006 liegt bereits unter Berücksichtigung dieser Zeiten eine Auffälligkeit vor, weil der Kläger an 3 Tagen die Grenze von 12 Stunden täglicher Arbeitszeit selbst dann überschritten hat, wenn nur die Leistung nach GOP 18220 mit jeweils 10 Minuten angesetzt wird und der Ordinationskomplex ganz außer Betracht bleibt. Selbst unter dieser eingeschränkten Voraussetzung ist die Beklagte im Rahmen der Prüfung nach § 12 AbrPr-RL nicht gehindert, auch die folgenden Quartale darauf zu untersuchen, ob die Abrechnung des Klägers iS des § 106a Abs 2 SGB V aF sachlich und rechnerisch richtig ist. Ein Grundsatz des Inhalts, dass die Prüfung nach § 12 AbrPr-RL für jedes zu prüfende Quartal voraussetzt, dass zuvor die Aufgreifkriterien nach § 8 erfüllt sind, besteht nicht. Im Übrigen wäre selbst dann, wenn § 12 in diesem Sinne zu verstehen wäre, die KÄV nicht gehindert, Hinweisen auf eine inkorrekte Abrechnung eine Arztes nachzugehen und - ggf unter Berücksichtigung von verfeinerten Tageszeitprofilen - zu prüfen, ob die Abrechnung sachlich und rechnerisch richtig sein kann. Nach § 20 Abs 1 AbrPr-RL wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. In diesem Sinne "konkrete" Hinweise können sich aus dem Ergebnis einer "regulären" Prüfung eines Quartals ergeben, soweit diese Muster erkennen lässt, die auf eine systematisch unrichtige Abrechnung hindeuten. Die Wendung in § 20 Abs 2 S 1 AbrPr-RL, wonach Hinweisen nachgegangen wird, die schriftlich oder persönlich vorgetragen werden, bezieht sich vorrangig auf Informationen außerhalb des "regulären" Prüfverfahrens, also vor allem von Patienten, Praxismitarbeitern oder Kollegen. Für Hinweise, die sich unmittelbar aus den Resultaten einer regulären Prüfung ergeben, folgt daraus keine Einschränkung der Prüfungsberechtigung der KÄV. Der Kläger verkennt, dass § 8 AbrPr-RL eine Standardisierung des Auffälligkeitsprüfungsverfahrens normiert, um - auch im Interesse der Gleichbehandlung der Vertragsärzte - den KÄVen und deren Plausibilitätsprüfungsgremien Anhaltspunkte dafür zu geben, wann Implausibilitäten in den Abrechnungen der Vertragsärzte nachzugehen ist. Eine Beschränkung derart, dass die KÄV überhaupt nur weiter die Richtigkeit einer Abrechnung untersuchen darf, wenn Quartal für Quartal die Grenzwerte bei den Tagesarbeitszeiten bzw bei den Quartalszeitprofilen überschritten sind, besteht nicht.

19Selbst wenn die Beklagte von einem Dritten - etwa im Wege einer Anzeige einer Mitarbeiterin des Klägers (vgl auch insoweit § 20 Abs 1 und 2 AbrPr-RL) - erfahren hätte, dass dort regelmäßig der Ordinationskomplex routinemäßig zeitgleich mit der Beratung nach Nr 18220 EBM-Ä zusammen abgerechnet wird, hätte sie dem näher nachgehen und die Häufigkeit dieser Abrechnungskombination sowie die sich aus der Zeitvorgabe von 20 Minuten ergebenden Tagesarbeitszeiten des Klägers ermitteln können. Eine solche Ermittlung ist durch § 8 Abs 3 AbrPr-RL nicht gesperrt.

203. Die Voraussetzungen einer unrichtigen Abrechnung des Klägers im Hinblick auf die Nichtbeachtung der zeitlichen Vorgabe von 20 Minuten für den persönlichen Patientenkontakt bei der Kombination der Abrechnung von Ordinationskomplex und Beratungsleistung sind erfüllt. Der Kläger stellt im Kern nicht in Abrede, dass er diese Grenze jedenfalls nicht immer beachtet hat, und er kann sie nach der Auswertung der Tageszeitprofile auch nicht beachtet haben. Der Wortlaut der Anmerkung zu GOP 18220 EBM-Ä ist eindeutig und kann von keinem Vertragsarzt missverstanden werden. Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Vorgabe der Mindestzeit für den Arzt-Patienten-Kontakt auch hinreichend bestimmt. Die Wendung "Nebeneinanderberechnung" lässt erkennen, dass damit Konstellationen erfasst sind, in denen der Arzt mit seiner Abrechnung erklärt, die beiden Leistungen (im Rahmen eines einheitlichen Behandlungsablaufs) in vollem Umfang erbracht zu haben.

214. Wegen der Unrichtigkeit der Abrechnung des Klägers war die Beklagte berechtigt, diese zu korrigieren und überzahltes Honorar zurückzufordern. Grundsätzlich erfordert die sachlich-rechnerische Richtigstellung iS des § 106a Abs 2 SGB V aF kein Verschulden des Vertragsarztes. Wenn er jedoch zumindest grob fahrlässig gehandelt hat, darf die KÄV den Umfang der Unrichtigkeit schätzen, und ihr kommt insoweit das für jede Schätzung kennzeichnende Ermessen zu Gute. Davon durfte die Beklagte hier Gebrauch machen, weil der Kläger die Abrechnungssammelerklärungen für die betroffenen Quartale zumindest grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung BSG SozR 3-5550 § 35 Nr 1 und zum maßgeblichen Fahrlässigkeitsmaßstab Senatsurteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 35-38). Er hat gewusst oder sich zumindest vorwerfbar der naheliegenden Erkenntnis verschlossen, dass die Nebeneinanderabrechnung von Ordinationskomplex und Beratungsleistung eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten voraussetzt. Weder eine möglicherweise unzureichende Praxissoftware noch Hinweise der Beklagten in der von ihr herausgegebenen Zeitschrift "Nordlicht" entlasten den Kläger.

22Der Kläger macht geltend, seine von der KÄBV zertifizierte Praxissoftware habe ihm nicht angezeigt, dass er die Auffälligkeitsgrenzen des § 8 Abs 3 AbrPr-RL infolge der häufigen Nebeneinanderabrechnung überschritten habe oder dass diese Kombination eine Mindestkontaktzeit von 20 Minuten erfordere. Das bedarf keiner näheren Aufklärung, weil beide Umstände den Kläger nicht von seiner Verantwortung für eine korrekte Abrechnung freistellen könnten (in diesem Sinne bereits Senatsbeschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 6).

23Auf Veröffentlichungen im journalistischen Teil der von der Beklagten herausgegebenen Zeitschrift "Nordlicht" kann sich der Kläger ebenfalls nicht berufen. Ob es mit der Gewährleistungspflicht einer KÄV (§ 75 Abs 1 S 1 SGB V) vereinbar ist, in (vermeintlich) lockerer Form den Vertragsärzten Hinweise zur Abrechnungsoptimierung zu geben, ist fraglich. Jedenfalls hat die Beklagte hier nicht den Inhalt der Leistungslegende zu GOP 18220 EBM-Ä in Zweifel gezogen, sondern - vordergründig zu Recht - darauf hingewiesen, dass eine Mindestzeit von 20 Minuten nicht erforderlich ist, wenn Ordinationskomplex und Beratung an verschiedenen Tagen berechnet werden. Ob die Beklagte damit eine Verteilung der Behandlung oder (nur) der Abrechnung auf verschiedene Tage empfehlen wollte, kann offenbleiben. Der Kläger hat Ordinationskomplex und Beratung am gleichen Tag abgerechnet und gleichwohl die Mindestzeit von 20 Minuten nicht eingehalten.

245. Die Beklagte hat den Umfang der Unrichtigkeit der Abrechnung zutreffend geschätzt, indem sie die Beratungsleistung nach GOP 18220 berichtigt hat, wenn diese am selben Tag wie der Ordinationskomplex angesetzt worden ist. Damit wird der Kern der Unrichtigkeit der Abrechnungen des Klägers erfasst, nämlich die Nichtbeachtung der Zeitvorgabe von 20 Minuten Kontaktzeit bei der Erbringung beider Leistungen nebeneinander. Der Ansatz der Beklagten bei der Streichung der GOP 18220 EBM-Ä orientiert sich an der Systematik der Fassung der einschlägigen Anmerkung. Dort ist formuliert, dass eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten "Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr 18220" ist. Wenn diese Zeitvorgabe nicht beachtet worden sein kann, liegt nahe, den Ansatz dieser Position als unrichtig zu bewerten. Eine realitätsnähere Basis der Schätzung des Umfangs der Unrichtigkeit hat der Kläger nicht aufgezeigt und eine solche ist auch für den Senat nicht ersichtlich.

25Die Rechtmäßigkeit der Schätzung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Kläger die Mindestzeitvorgabe der Abrechnungskombination in einzelnen Fällen eingehalten hat. Die Überschreitung der Grenze eines zwölfstündigen Arbeitstages iS des § 8 Abs 3 AbrPr-RL ist so deutlich erfolgt, dass dann, wenn der Kläger die Mindestzeit nach der Anmerkung zu GOP 18220 EBM-Ä beachtet hat, andere Leistungen an dem jeweiligen Tag schwerlich in der gebotenen Form und Qualität erbracht worden sein können. Die sich aus den Tageszeitprofilen ergebende Arbeitszeit des Klägers hat die Grenze von 12 Stunden täglich sehr häufig - zumindest an einem Drittel aller Arbeitstage - und vereinzelt sogar die von 18 Stunden überschritten.

266. Die Berechnung der Höhe des Rückforderungsbetrages ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat die Maßgaben des Senatsurteils vom 11.3.2009 (B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7) beachtet und einen Mischpunktwert aus den unquotiert vergüteten und den tatsächlich abgerechneten Punkten der Praxis gebildet. Eine Ausnahmekonstellation, in der zunächst die nicht oder nur eingeschränkt vergüteten Punkte zur Ermittlung des Abzugsbetrages eingesetzt werden müssen, liegt nicht vor. Entgegen der Auffassung des Klägers besteht an der richtigen Auslegung der Leistungslegende durch die Beklagte kein Zweifel. Es ist auch für den Senat nicht erkennbar, wie diese Leistungslegende missverstanden werden könnte. Eine Mitverantwortung der Beklagten für die unrichtige Abrechnung des Klägers besteht nicht. Die Beklagte hat in der schon erwähnten Veröffentlichung in der Zeitschrift "Nordlicht" allenfalls "angeregt", aus Gründen der Abrechnungsoptimierung die Abrechnung von Beratung und Ordinationskomplex auf verschiedene Tage zu verteilen. Der Kläger macht dazu jetzt geltend, er dürfe nicht dafür "bestraft" werden, dass er so ehrlich gewesen sei, diesem "Rat" nicht zu folgen und am selben Tag tatsächlich erbrachte Leistungen auch für denselben Tag abzurechnen. Dem kann schon im Ansatz nicht gefolgt werden, weil eine Kürzung des Honorars als Folge unrichtiger Abrechnung keine "Bestrafung" darstellt und Ärzte, die tatsächlich den Ordinationskomplex an einem Tag abgerechnet haben, an denen kein Patientenkontakt bestand, mit strafrechtlichen (§ 263 StGB) und zulassungsrechtlichen (§ 95 Abs 6 S 1 SGB V) Konsequenzen rechnen mussten und müssen. Im Übrigen ist der Arzt in jenem Verfahren, das zur Senatsentscheidung vom 11.12.2013 (B 6 KA 37/13 B - Juris) geführt hat, wegen eines deutlich geringeren Schadens, als ihn der hier klagende Arzt verursacht hat, auch disziplinarisch belangt worden; der Senat hat die Disziplinarmaßnahme mit Beschluss ebenfalls vom 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B - Juris gebilligt.

277. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels.