Gründe

8Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das SG und das LSG haben die Beklagte zu Recht verpflichtet, über die Anträge des Klägers auf Genehmigungen der zwei weiteren Zweigpraxen neu zu entscheiden. Die Vorinstanzen haben die Ablehnungen der Genehmigungen durch die Beklagte zutreffend als rechtswidrig angesehen.

9A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Diese Bestimmung (zu deren Auslegung s die Senatsurteile vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 3/10 R und B 6 KA 7/10 R) gilt gemäß § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV entsprechend für die MVZ und die dort angestellten Ärzte.

10Diese Rechtsgrundlage wird ergänzt - und eingegrenzt - durch die Regelungen des § 17 Abs 1a Satz 3 BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 EKV-Ä. Danach muss bei der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an mehreren Orten die Tätigkeit am Vertragsarztsitz zeitlich insgesamt überwiegen. Dies gilt gemäß dem jeweiligen Satz 5 der vorgenannten Bestimmungen für MVZ entsprechend.

11Umstritten ist im vorliegenden Verfahren, ob sich eine weitere Eingrenzung daraus ergibt, dass nach den berufsrechtlichen Regelungen der BO "dem Arzt … (nur) gestattet [ist], über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein." Diese Regelung und ihr Anwendungsbereich sind, obgleich es sich um eine landesrechtliche Regelung handelt, der vollen Überprüfung durch das BSG zugänglich. Die Feststellung und Auslegung von Landesrecht durch das LSG ist für die revisionsgerichtliche Überprüfung zwar grundsätzlich verbindlich. Landesrechtliche Regelungen sind aber ausnahmsweise bundesgerichtlicher Überprüfung zugänglich, wenn der Geltungsbereich der Bestimmung sich über den Bezirk des LSG hinaus erstreckt oder in dem Bezirk eines anderen LSG eine inhaltlich identische Bestimmung besteht; dann kann das BSG die Bestimmung in vollem Umfang überprüfen und sie ohne Bindung an die Auffassung des LSG selbst auslegen (vgl dazu § 162 SGG und die stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 26; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 §106 Nr 27, RdNr 30 mwN). Ein solcher Fall liegt hier vor, denn die BO-Regelung besteht gleichlautend in dem Bezirk des LSG Sachsen-Anhalt wie in dem des Sächsischen LSG (s § 17 Abs 2 Satz 1 Berufsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt, zuletzt Änderung vom 4.4.2009, Ärztebl Sachsen-Anhalt 2009, S 11). Auch die (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (DÄ 2008, A 1019 ff) enthält in § 17 Abs 2 Satz 1 eine identische Vorschrift.

12Die hiernach dem Senat eröffnete Überprüfung der Rechtsanwendung des LSG ergibt, dass dieses die Anwendbarkeit des § 17 Abs 2 Satz 1 BO zu Recht verneint hat: Diese Bestimmung gilt für MVZ weder im Wege der Auslegung (unten 1.) noch im Wege analoger Anwendung (unten 2.). Es gibt auch keine sonstige Regelung, die vertragsarztrechtlich die Zahl der Zweigpraxen begrenzt (unten 3.), vielmehr nur die vorgenannte Regelung des § 17 Abs 1a Satz 3 iVm Satz 5 BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 iVm Satz 5 EKV-Ä, wonach in Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an mehreren Orten die Tätigkeit am Vertragsarztsitz zeitlich insgesamt überwiegen muss (unten 4.). Dieses Ergebnis steht mit Art 3 Abs 1 GG in Einklang (unten 5.).

131. Die Regelung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO, dass "dem Arzt … (nur) gestattet [ist], über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein", ist schon nach ihrem Wortlaut nicht unmittelbar auf MVZ anwendbar. Dies ergibt sich daraus, dass sie die darin genannte Grenze nur "dem Arzt" auferlegt. Die BO enthält auch - anders als andere Rechtsnormen wie zB § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV sowie § 17 Abs 1a Satz 5 BMV-Ä und § 13 Abs 7a Satz 5 EKV-Ä - keine Vorschrift über eine "entsprechende" oder "sinngemäße" Anwendung auf MVZ. Diese Geltung des Berufsrechts nur für die Person des Arztes entspricht der Ausrichtung der Gesamtregelungen der BO und auch dem entstehungsgeschichtlichen Kontext im Zusammenhang mit der Schaffung der Regelungen für Zweigpraxen sowie der kompetenziellen Aufteilung:

14a) Die BO regelt die Rechte und Pflichten der Person des Arztes. Sie ist auf die Regelung der Rechtsverhältnisse aller Ärzte ausgerichtet, gleichgültig, in welchem Rahmen sie tätig sind; sie gilt für jeden Arzt ohne Rücksicht darauf, ob er in Einzelpraxis tätig ist oder ob er in eine gesellschaftsrechtliche oder sonstige Rechtspersönlichkeit eingebunden ist wie zB in eine Berufsausübungsgemeinschaft oder in einen Rechtsträger wie eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder in ein Krankenhaus (so auch die Erläuterung der Neufassung des § 17 <Muster>-Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte in DÄ 2008, A 1019, 1020 unter 1.2: "… die Regelung an die Person anknüpft"). Die BO regelt nicht Rechte und Pflichten von juristischen Personen oder von vertragsarztrechtlich oder berufsrechtlich geschaffenen Institutionen, sondern solche des einzelnen Arztes.

15b) Das Problem der Übertragbarkeit der berufsrechtlichen Begrenzung der Anzahl der Tätigkeitsorte auf MVZ ist im Zuge der Neufassung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV gesehen worden. Ausweislich der Gesetzesbegründung zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (vom 22.12.2006, BGBl I 3439) ist bewusst auf die Festlegung einer Höchstzahl von Zweigpraxen für MVZ verzichtet worden; Unterschiede zwischen den berufsrechtlichen und den vertragsarztrechtlichen Regelungen sollten hingenommen werden (s BT-Drucks 16/2474 S 30: "eine bestimmte Höchstzahl der weiteren Orte gibt das Vertragsarztrecht, anders als die MBO-Ä, nicht vor"). In dieselbe Richtung weist die ebenfalls zum 1.1.2007 erfolgte Streichung des früheren § 33 Abs 2 Ärzte-ZV, dessen Satz 4 die Versagung einer Genehmigung gemeinschaftlicher Berufsausübung im Falle entgegenstehender landesrechtlicher Vorschriften über die ärztliche Berufsausübung ermöglichte (vgl hierzu BT-Drucks 16/2474 S 16: "zur Transformation von Regelungen der MBO-Ä ins Vertragsarztrecht [ist es] nicht zweckmäßig, wie bisher in Form einer dynamischen Verweisung auf 'landesrechtliche Vorschriften über die ärztliche Berufsausübung' zu verweisen <vgl § 33 Abs 2 Ärzte-ZV … und ähnlich § 15a Abs 2 BMV-Ä …>").

16c) Eine Anwendung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO auf den vertragsärztlichen Bereich liefe vor dem Hintergrund des bewussten Verzichts des Gesetzgebers auf eine Höchstzahl von Zweigpraxen im Vertragsarztrecht insbesondere auch der kompetenziellen Eigenständigkeit des Vertragsarztrechts zuwider (s hierzu BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 12 am Ende; BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 37; BSGE 105, 26 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8, RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 92 Nr 9 RdNr 19). Hiermit wäre es unvereinbar, gegen den Willen des Gesetzgebers einem berufsrechtlichen Erfordernis auch im Bereich des Vertragsarztrechts Geltung zuzuerkennen.

172. Aus vorstehenden Ausführungen ergibt sich weiter, dass auch eine analoge Anwendung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO auf MVZ nicht in Betracht kommt.

18Für eine analoge Anwendung der Regelung über die Höchstzahl von Zweigpraxen auf MVZ müssten eine unbewusste planwidrige Regelungslücke und eine Gleichartigkeit der zu regelnden Sachverhalte vorliegen (vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 1 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 3 RdNr 18, mit Angaben auch der BVerfG-Rechtsprechung, BVerfGE 82, 6, 11 f; 116, 69, 83, 84; vgl auch BVerfG vom 25.1.2011 - 1 BvR 918/10 - NJW 2011, 836 unter B I 3 b = RdNr 53 mwN). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Eine "unbewusste planwidrige Regelungslücke" ist nicht gegeben, weil - wie dargelegt - bewusst auf die Festlegung einer Höchstzahl von Zweigpraxen für den Bereich des Vertragsarztrechts verzichtet worden ist (vgl oben RdNr 15). Es fehlt außerdem an einer "Gleichartigkeit der zu regelnden Sachverhalte", denn die Bestimmungen der BO sind - wie ausgeführt - nur auf die Person des Arztes und nicht auf vertragsarztrechtliche Institutionen wie MVZ ausgerichtet (vgl oben RdNr 14).

19Eine analoge Anwendung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO wäre auch mit Blick auf den grundrechtlichen Schutz der Berufsausübungsfreiheit und das darin verankerte Erfordernis normativer Regelung etwaiger Beschränkungen (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG) zweifelhaft: Hiernach spricht viel dafür, dass zur Begrenzung der Zahl der Zweigpraxen von MVZ eine ausdrückliche Regelung im SGB V oder in einer auf gesetzlicher Grundlage ergangenen Rechtsverordnung notwendig ist.

203. Es gibt auch keine sonstige Regelung, die vertragsarztrechtlich die Zahl der Zweigpraxen begrenzt.

21Der Gesetzgeber hat von der Ermächtigung des § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V, wonach er in den Zulassungsverordnungen die Voraussetzungen festzulegen hat, "unter denen nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes die Vertragsärzte … die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten ausüben können", nur in dem oben (RdNr 9 ff und 15) dargestellten Umfang Gebrauch gemacht: Er hat gerade darauf verzichtet, außerhalb des ärztlichen Berufsrechts Vorgaben über eine Höchstzahl der Zweigpraxen zu normieren. Insbesondere kann eine solche Vorgabe weder § 24 Abs 3 und 4 Ärzte-ZV noch den Regelungen der § 1a Nr 20-22, §§ 15a ff, § 17 Abs 1a Satz 3 BMV-Ä/§ 1a Nr 20-22, §§ 15a ff, § 13 Abs 7a Satz 3 EKV-Ä entnommen werden.

224. Nach alledem ergibt sich eine Begrenzung für Tätigkeiten von MVZ an weiteren Standorten einzig aus § 17 Abs 1a Satz 3 iVm Satz 5 BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 iVm Satz 5 EKV-Ä. Hiernach muss in Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an mehreren Orten die Tätigkeit am Vertragsarztsitz zeitlich insgesamt überwiegen.

23Eine Grenze für Tätigkeiten von MVZ an zusätzlichen Standorten ergibt sich weiterhin auch noch daraus, dass die in einem MVZ tätigen einzelnen Ärzte den Regelungen der jeweiligen Berufsordnung unterworfen sind (vgl oben RdNr 15). Deshalb dürfen die Ärzte in den Bundesländern, in denen eine berufsrechtliche Regelung wie in Sachsen durch § 17 Abs 2 Satz 1 BO besteht, über ihren Praxissitz hinaus nur an zwei weiteren Orten, also insgesamt an höchstens drei Orten, tätig sein. Das bedeutet für ein MVZ, dass es je nach der Zahl seiner Ärzte höchstens die doppelte Anzahl von Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten betreiben darf.

24Ferner unterliegt auch der einzelne Arzt den Beschränkungen durch § 17 Abs 1a Satz 3 iVm Satz 5 BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 iVm Satz 5 EKV-Ä: Wenn er in einem MVZ tätig ist, muss seine Tätigkeit an dem ihm zugeordneten Stammsitz gegenüber seinen Tätigkeiten in weiteren (Zweig-)Praxen des MVZ zeitlich insgesamt überwiegen.

25Mit diesen Begrenzungen ist es den MVZ jedenfalls verwehrt, in beliebig großem Umfang Tätigkeiten an anderen Standorten zu entfalten. Ob allein diese Grenze sinnvollerweise ausreicht oder ob eine engere Begrenzung wünschenswert wäre, ist eine rechtspolitische Frage, die vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber zu entscheiden ist, dem es obliegt, die erforderlichen normativen Grundlagen für Freiheitseinschränkungen zu schaffen. Seiner Entscheidung durch rechtsfortbildende Analogien vorzugreifen, steht den Gerichten nicht zu.

265. Das Ergebnis, dass für MVZ die Höchstzahl möglicher Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten (bisher) nicht begrenzt ist, impliziert nicht - wie die Beklagte geltend macht - eine Verletzung des Art 3 Abs 1 GG; denn die unterschiedliche Regelung - Höchstzahl für Ärzte, keine Höchstzahl für MVZ - ist durch ausreichende sachliche Gründe gerechtfertigt.

27Der Kläger weist zutreffend darauf hin, dass MVZ Besonderheiten aufweisen, aufgrund derer bei der Frage der Festlegung einer Höchstzahl von Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten nicht erforderlich ist, die MVZ derselben Beschränkung zu unterwerfen, wie sie für den einzelnen Arzt gilt. Der allein in einer Einzelpraxis tätige Vertragsarzt kann mit Blick auf eine ordnungsgemäße Versorgung seiner Patienten nicht an beliebig vielen "weiteren Orten" tätig werden. In einem MVZ sind dagegen mehrere Ärzte beschäftigt, sodass es hier keiner gleichen strikten Begrenzung der Anzahl von Zweigpraxen bedarf. Insofern ist die Situation bei dem MVZ vergleichbar mit derjenigen einer Berufsausübungsgemeinschaft, die aus mehreren Ärzten bestehen: Berufsausübungsgemeinschaften dürfen je nach der Zahl ihrer Ärzte die doppelte Anzahl von Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten betreiben. Von deren Lage unterscheidet sich die des MVZ nicht grundlegend: Auch bei MVZ wäre es nicht plausibel, ohne Rücksicht auf die Zahl der dort tätigen Ärzte die Anzahl der Zweigpraxen auf insgesamt zwei zu begrenzen. Insofern ist die Situation bei MVZ wie Berufsausübungsgemeinschaften anders als bei dem einzelnen Vertragsarzt.

28Im Übrigen würde, wie der Kläger ausgeführt hat, die Annahme eines Verstoßes gegen Art 3 Abs 1 GG nicht weiterführen: Dies hätte nicht zur Folge, dass die Beklagte - wie sie meint - dem Kläger die Genehmigung für weitere Zweigpraxen versagen dürfte: Ein etwaiger Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz könnte nur zur Verfassungswidrigkeit der die Ärzte ungleich belastenden Höchstzahlbegrenzung, aber nicht zur Erstreckung der Höchstzahlbegrenzung auf die bisher davon nicht erfassten MVZ führen. Die "Erweiterung" einer gleichheitswidrig zu eng gefassten Regelung kann nicht im Falle belastender, sondern nur im Falle begünstigender Regelungen erfolgen (vgl dazu Paehlke-Gärtner in Umbach/Clemens, Grundgesetz - Mitarbeiterkommentar -, Bd I, 2002, Art 3 I RdNr 195; aus der neueren Rspr s zB BVerfGE 125, 1, 38).

29B. Da mithin die Begrenzung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO nicht eingreift, ist die Revision der Beklagten zurückzuweisen: Das SG und das LSG haben die Entscheidung der Beklagten, die mit Blick auf diese Regelung die Anträge des Klägers auf Genehmigungen des Betriebs zweier weiterer Zweigpraxen ablehnte, zu Recht als rechtswidrig angesehen und die Beklagte zutreffend verpflichtet, über die Genehmigungsanträge des Klägers neu zu entscheiden.

30Die Beklagte hat bei ihrer erneuten Entscheidung die Regelungen des § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und Nr 2 Ärzte-ZV anzuwenden, die gemäß § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV entsprechend für die MVZ gelten. Sie wird zu prüfen haben, ob (1.) die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (zur Auslegung dieser Tatbestände s die Senatsurteile vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 3/10 R und B 6 KA 7/10 R).

31C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Die Beklagte trägt als unterlegener Rechtsmittelführer die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).