Leitsatz
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Gesetze: SGB V § 44
Instanzenzug: Bayerisches LSG L 4 KR 160/05 vom SG Regensburg S 2 KR 238/00
Gründe
I
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg).
Der 1949 geborene Kläger war seit wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld (Alg) bei der Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) pflichtversichert. Am stellte der Arzt Dr. S. bei ihm Arbeitsunfähigkeit (AU) bis fest, die schließlich in mehreren AU-Folgebescheinigungen für Zeiten bis attestiert wurde. Die beigeladene Bundesanstalt (heute: Bundesagentur) für Arbeit zahlte dem Kläger das Alg bis zur Erschöpfung des Alg-Anspruchs am und wies ihn darauf hin, er möge sich zur Wahrung seines Versicherungsschutzes umgehend bei seiner Krankenkasse informieren (Leistungsnachweis/Entgeltbescheinigung vom ); am stellte die Bundesanstalt für die Beklagte eine "Bescheinigung für den Bezug von Krg" aus. Die Bundesanstalt weigerte sich indessen, dem Kläger ab Arbeitslosenhilfe (Alhi) zu zahlen, da er nicht bedürftig sei bzw krankheitsbedingt nicht der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehe. Das dagegen angerufene Sozialgericht (SG) ging von der fehlenden Verfügbarkeit des Klägers aus, sodass er - am - seine Klage zurücknahm.
Den am 1./ gestellten Antrag des Klägers auf Gewährung von Krg lehnte die Beklagte ab: Da er nach dem weder Einkommen noch eine Einkommensersatzleistung bezogen habe, sei ihm auch kein infolge AU eingetretener, durch Krg auszugleichender Ausfall entstanden (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ). Die dagegen erhobene Klage hat das SG aus gleichem Grund abgewiesen (Urteil vom ).
Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht (LSG) die Beklagte zur Zahlung von Krg vom 29.2. bis verurteilt: Er sei in dieser Zeit arbeitsunfähig und vom 14. bis nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Krg-Anspruch versichert gewesen; seine AU habe einen Krg-Anspruch ausgelöst, welcher zunächst wegen der Alg-Zahlungen geruht habe. Nach Wegfall des Ruhenstatbestandes sei die Mitgliedschaft mit Krg-Anspruch bei der Beklagten nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten geblieben. Die Frage, ob das Krg mangels zu ersetzender Einkünfte ausgeschlossen sei, stelle sich nicht (Urteil vom ).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 44 SGB V. Eine Krg-Gewährung über den Zeitpunkt der Erschöpfung des Alg-Anspruchs am hinaus verfehle den Gesetzeszweck des Krg, nur aus Krankheitsgründen entfallende Geldleistungen wegen Arbeitslosigkeit auszugleichen, nicht aber Leistungen, bezüglich derer der Anspruch erschöpft sei. Diese Sichtweise decke sich mit der ab geltenden Fassung des § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V, welcher Krg für Alg lI-Bezieher ausschließe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgericht Regensburg vom zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.
Die beigeladene Bundesagentur für Arbeit teilt zwar grundsätzlich die Auffassung der Beklagten, meint aber, dass ein Krg-Anspruch bei lediglich krankheitsbedingt fehlender Verfügbarkeit nicht verneint werden dürfe.
II
Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist im Wesentlichen unbegründet.
Sie führt zur Änderung des LSG-Urteils insoweit, als die Beklagte nur zur Krg-Zahlung vom bis verurteilt werden durfte (dazu 1.). Hinsichtlich der Krg-Ansprüche vom bis führt die Revision der Beklagten zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) und ist im Übrigen erfolglos (dazu 2.).
1. Der Kläger hat für die Zeit vom bis Anspruch auf Krg aus seiner aufrechterhaltenen Mitgliedschaft in der KVdA (dazu a), der auch nicht ruhte (dazu b). Die Einwendungen der Beklagten und der Beigeladenen greifen nicht durch (dazu c).
a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zuletzt zB , RdNr 13 <zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen> und B 1 KR 19/06 R - RdNr 12 mwN; Urteil vom - B 1 KR 9/06 R, SozR 4-2500 § 47 Nr 6 RdNr 10 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gemäß § 44 Abs 1 Satz 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht.
Der Kläger war in der Zeit vom 29.2. bis aufgrund seiner aufrechterhaltenen Mitgliedschaft in der KVdA mit Anspruch auf Krg versichert. Seine Versicherung bestand zunächst vom bis zum wegen des Bezugs von Alg bei der Beklagten nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V. Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger in der KVdA nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedenfalls bis zum erhalten, da er bis zu diesem Zeitpunkt Anspruch auf Krg hatte.
Er war nicht nur mit Anspruch auf Krg versichert, sondern auch alle anderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren erfüllt. So bestand durchgehend AU, die seit dem lückenlos ärztlich festgestellt war (zur Notwendigkeit BSGE 90, 72, 82 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 40; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 14 mit Blick auf die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft; § 47b Abs 1 Satz 2 iVm § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V). Auf die Erstbescheinigung der AU vom bis voraussichtlich folgten eine Bescheinigung vom bzw eine entsprechende ärztliche Bestätigung auf einem Auszahlungsschein/Bericht des behandelnden Arztes für den Medizinischen Dienst vom über die AU bis zum .
Dass der Krg-Anspruch bis zum gemäß § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V ruhte, weil der Kläger von der Bundesanstalt für Arbeit Alg fortgezahlt erhielt, stand der Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft nicht entgegen; denn § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V stellt nicht allein auf den tatsächlichen Bezug von Alg ab, sondern lässt alternativ nach seinem klaren Wortlaut das bloße Bestehen eines Krg-Anspruchs auch ohne dessen Zahlbarkeit ausreichen (allgemeine Meinung, vgl zB: K. Peters in Kasseler Kommentar, § 192 SGB V RdNr 11 <Stand >; Sommer in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 192 SGB V RdNr 54 <Stand >).
b) Der Krg-Anspruch des Klägers vom 29.2. bis ruhte auch nicht nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V. Nach dieser Norm ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt. Von der Rechtzeitigkeit der Meldungen ist hier auszugehen, weil die Beklagte ausweislich eines in ihren Akten befindlichen EDV-Ausdrucks zeitgerecht über die am erfolgte AU-Feststellung durch Dr. S. ( bis ) informiert war und auch von der am bzw und attestierten, über den hinaus bis fortbestehenden AU spätestens am in Kenntnis gesetzt wurde.
c) Wie das LSG im Ergebnis zutreffend entschieden hat, steht dieser Leistungspflicht der Beklagten nicht entgegen, dass der Anspruch des Klägers auf Alg am erschöpft war und die anschließende Gewährung von Alhi ab bestandskräftig abgelehnt wurde (Bescheide vom 3.2., und ; Widerspruchsbescheid vom ; Klagerücknahme am ).
Für den Anspruch auf Krg ist grundsätzlich unerheblich, wie sich das durch Krg Ersetzte - sei es Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung - nach Eintritt der AU während deren Fortdauer entwickelt hätte. Ist ein Versicherter - wie hier der Kläger - mit Anspruch auf Krg im Entstehungszeitpunkt des geltend gemachten Krg-Anspruchs versichert, so bemisst sich die Höhe des Krg-Anspruchs nach dem im Referenzzeitraum vor Beginn der AU Erzielten, sei es Arbeitsentgelt (§ 47 Abs 2 SGB V), Arbeitseinkommen (§ 47 Abs 4 Satz 2 SGB V), Alg, Alhi oder Unterhaltsgeld, (§ 47b Abs 1 Satz 1 SGB V, hier anzuwenden in der bis geltenden Fassung des Gesetzes vom <BGBl I 594>). Eine Ausnahme hierzu sieht § 47b Abs 2 SGB V lediglich zu Gunsten der Versicherten vor, wie Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem sowie Sinn und Zweck der Norm ergeben. Die von der Rechtsprechung entwickelten Fallgruppen, in denen das Krg ausnahmsweise nicht an das im Referenzzeitraum Erzielte anknüpft (Nachzahlung rechtswidrig vorenthaltenen Arbeitsentgelts, BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 2 RdNr 11 ff; Schätzung bei AU vor Ablauf des Bemessungszeitraums, BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 4 RdNr 25 f, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; rückwirkende Steuerklassenänderung bei EU-Wanderarbeitnehmern, - RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), liegen nicht vor. Mit der - hier ohnehin schon in zeitlicher Hinsicht nicht einschlägigen - Ausgrenzung der nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V Versicherten (Bezieher von Alg II nach dem SGB II nach näherer Maßgabe der Bestimmung) aus dem Krg ab hat dies nichts zu tun. § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V nF (vgl Art 4 Nr 1a des Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht vom , BGBl I 818) umschreibt lediglich einen Personenkreis, der ohne Anspruch auf Krg versichert ist.
Die Unerheblichkeit der Erschöpfung des Alg-Anspruchs am für das ab begehrte Krg beruht nicht nur - wie dargelegt - auf der grundsätzlichen Unmaßgeblichkeit der nach Eintritt der AU realisierten Einnahmen für die Krg-Berechnung. Vielmehr hieße es auch, den Schutzzweck des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu unterlaufen, wollte man dem Ende des Alg-Bezugs während einer bestehenden AU für die Krg-Gewährung Bedeutung beimessen. Solange eine der in § 192 Abs 1 SGB V genannten Tatbestandsalternativen vorliegt, besteht der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status des Betroffenen nämlich uneingeschränkt fort, um den Betroffenen zu schützen (vgl BSGE 90, 72, 76 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 33; BSGE 92, 172 RdNr 25 = SozR 4-2200 § 200 Nr 1 RdNr 26). Vorbehaltlich abweichender gesetzlicher Sonderregelungen bleibt eine Krg-Ansprüche umfassende Mitgliedschaft aufrechterhalten. Für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip oder Bedürftigkeitsgesichtspunkte ist dagegen im Falle eines ursprünglich in der KVdA Versicherten ebenso wenig Raum wie bei einem versicherungspflichtigen Arbeitnehmer (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V), der arbeitsunfähig erkrankt, dessen Beschäftigungsverhältnis danach endet und dessen AU über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses fortbesteht. Auch in diesem Fall kann der Versicherte nach Beschäftigungsende Krg-Leistungen aus der ursprünglichen, nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten gebliebenen Mitgliedschaft beanspruchen (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, jeweils RdNr 6; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 14 ff).
Schließlich ist auch nichts daraus herzuleiten, dass es in einer Erklärung der Beklagtenvertreterin in der mündlichen Verhandlung beim heißt, der Kläger sei nach ihren Aufzeichnungen vom bis "freiwillig" bei der Beklagten versichert gewesen. Abgesehen davon, dass sich dazu keine Hinweise in den Akten befinden, die dies stützen, blieb nämlich - wie ausgeführt - der Status des Klägers als Pflichtversicherter in der KVdA wegen seines Anspruchs auf Krg jedenfalls bis bestehen und schloss damit eine zeitgleiche freiwillige Versicherung aus (vgl § 9 Abs 1 Nr 1 SGB V).
2. Soweit die Beklagte verurteilt worden ist, dem Kläger auch über den hinaus Krg zu gewähren, kann das LSG-Urteil indessen keinen Bestand haben. Ob er insoweit Anspruch auf Krg hat, lässt sich dagegen auf der Grundlage der Feststellungen des angefochtenen LSG-Urteils einschließlich des Inhalts der dem Senat vorliegenden Verwaltungsakten, auf die das LSG ergänzend Bezug genommen hat, nicht abschließend beurteilen. Die dazu nötigen Feststellungen sind noch zu treffen. Es ist bereits unklar, dass die Mitgliedschaft mit Krg-Ansprüchen über den hinaus erhalten blieb.
a) Nach dem Inhalt der Verwaltungsakten endete die AU-Feststellung in den ärztlichen Bescheinigungen vom 25.2./3.3./ am . Sodann befindet sich in den Akten erst wieder eine Bescheinigung vom , die die weitere AU von diesem Tag an bis zum bestätigt. Dies hat zur Konsequenz, dass eine Lücke in den AU-Feststellungen für die Zeit vom 18.3. bis (= vier Tage) besteht. Wenn aber für diese Tage nicht jeweils vor Ablauf der bescheinigten AU ärztlicherseits erneut weiterhin AU festgestellt wurde, steht dem Kläger hierfür grundsätzlich Krg unter Berücksichtigung der oben genannten Rechtsprechung zu § 46 Satz 1 Nr 2 iVm § 47b Abs 1 Satz 2 SGB V (vgl auch - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 15 und B 1 KR 8/07 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 13) nicht zu. Das wiederum bewirkt, dass auch die Mitgliedschaft des Klägers nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mangels Krg-Anspruchs mit Ablauf des endete und dass bei der erneuten AU-Feststellung am und in der Folgezeit mangels einer (noch) vorhandenen Mitgliedschaft keine Ansprüche auf Krg aus der KVdA mehr ausgelöst werden konnten.
Etwas anderes gilt nur, wenn ein Sachverhalt vorgelegen hat, bei dem eine unterbliebene ärztliche Feststellung der AU ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden durfte und dies geschehen ist (vgl hierzu zuletzt - RdNr 17 mwN; zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, jeweils RdNr 18 ff). Dass dies der Fall war, ist nach den bisher getroffenen Feststellungen nicht zu beurteilen. Ermittlungen dazu hat das LSG nachzuholen. Insbesondere ist aufzuklären, ob der Kläger auch in der Zeit vom 18.3. bis nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig war, wann die ärztliche Feststellung erfolgte und dass den Kläger möglicherweise Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit hinderten, seine fortbestehende AU rechtzeitig vor Ablauf des attestierten AU-Endzeitpunkts am feststellen zu lassen.
Zusätzlich könnte weitergehenden Krg-Ansprüchen des Klägers entgegenstehen, dass nach dem Akteninhalt durchgehend auch weiterhin Lücken in den AU-Feststellungen bis bestehen: Die nächste ärztliche Bestätigung ist nicht - wie erforderlich - spätestens am erfolgt, sondern erst am (AU bis ), die dann folgende Bestätigung am (AU bis ), die wiederum nächste am (AU bis ), dann am (AU bis ), am (AU bis ) und am (AU bis ); erst die letzte ärztliche AU-Bestätigung vom (AU bis ) wäre - eine bis dahin bestehende Mitgliedschaft vorausgesetzt - zeitgerecht. Sollte sich eine ununterbrochene Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft des Klägers über den hinaus ergeben, müsste das LSG hinsichtlich der weiteren Zeiträume ebenfalls der Frage nachgehen, weshalb keine rechtzeitige Verlängerung der AU-Feststellungen erfolgte.
b) Zusätzlich wird das LSG zu prüfen haben, ob der Kläger weitere Krg-Ansprüche über das Ende der aufrechterhaltenen Mitgliedschaft hinaus unter dem Blickwinkel des § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V hat. Hinsichtlich dieses Leistungszeitraums ist der Rechtsstreit indessen ebenfalls nicht entscheidungsreif und die Sache an das LSG zurückzuverweisen.
Nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V besteht dann, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Sollte die Mitgliedschaft des Klägers etwa nach dem Ergebnis der weiteren Ermittlungen am geendet haben, kommt ein Krg-Anspruch bis zum in Betracht, falls der Kläger anschließend nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss und keiner Erwerbstätigkeit nachging. Sofern die Mitgliedschaft in der KVdA nach den vorzunehmenden Ermittlungen länger als bis zum fortbestanden haben sollte, wäre die Leistungspflicht der Beklagten mit Blick auf § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V entsprechend anzupassen.
3. Die Entscheidung über die Kosten des Rechtsstreits bleibt dem LSG vorbehalten.
Fundstelle(n):
GAAAC-68776