1. Wenn für einen OPS mit Strukturvoraussetzungen ein MDK-Prüfverfahren für die individualmedizinischen Voraussetzungen eingeleitet wurde, unterlag der OPS insgesamt ab dem Prüfverfahren der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV).
2. Eine Krankenkasse kann daher die Leistungsentscheidung nach § 8 Satz 1 PrüfvV ab auch mit dem Fehlen von Strukturvoraussetzungen begründen, wenn sie die Erkenntnisse zulässigerweise erlangt hat.
3. Sie muss sogar eine solche Leistungsentscheidung innerhalb der 11-Monats-Frist (§ 8 Satz 3 PrüfvV) treffen, wenn sie den geprüften OPS (allein) wegen fehlender Strukturvoraussetzungen für nicht kodierbar hält und gegen den Krankenhausträger aus diesem Grund einen Erstattunganspruch geltend machen will.
Fundstelle(n): ZAAAK-08524
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