Gründe

9Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

10Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7). Der Senat kann aber auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob die Beklagte den der Klägerin vom SG zuerkannten - bis auf die Frage seiner Erfüllung unstreitigen - Vergütungsanspruch mit einem aus der Behandlung eines anderen Versicherten resultierenden Gegenanspruch durch Aufrechnung erfüllt hat. Es steht nicht fest, dass der Beklagten aus dem hier in der Sache umstrittenen Beatmungsfall ein Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zusteht. Der Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus anderen Gründen.

11Das LSG hat eine Gegenforderung der Beklagten, den Erstattungsanspruch im Beatmungsfall, verneint und deshalb auch die nur hinsichtlich ihrer Erfüllung noch streitige Hauptforderung weiterhin nicht als erfüllt angesehen. Es ist hierbei davon ausgegangen, dass der Versicherte im die Gegenforderung betreffenden Behandlungsfall während der kodierten 48 Beatmungsstunden intensivmedizinisch versorgt und deshalb die dafür gezahlte Vergütung von der Beklagten zu Recht gezahlt worden sei. Dies hält der revisionsgerichtlichen Prüfung nach gebotener Auslegung von DKR 1001l (dazu 1.) nicht stand. Auf die bisherigen Feststellungen des LSG kann diese Rechtsfolge nicht gestützt werden (dazu 2.).

121. Die Klägerin hat den im Beatmungsfall dem Grunde nach entstandenen Vergütungsanspruch (dazu a) auf die DRG E40C gestützt. Diese wird über den Algorithmus des Groupers angesteuert (dazu b), wenn die Klägerin die 48 Beatmungsstunden nach DKR 1001l zu Recht kodiert hat. Nach DKR 1001l ist erforderlich, dass der Versicherte während dieser Zeit intensivmedizinisch versorgt wurde (dazu c). Die Auslegung (dazu d) des Begriffs der intensivmedizinischen Versorgung in der DKR 1001l bedingt, dass die Kodierung von Beatmungsstunden aufgrund maschineller Beatmung über Maskensysteme intensivmedizinisch versorgter Patienten die Überwachung und Behandlung zumindest einer weiteren für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) erfordert, die bei dem beatmeten Patienten lebensgefährlich bedroht oder gestört ist und mittels geeigneter sächlicher und personeller Mittel, insbesondere durch ein jederzeit unmittelbar verfügbares notfallkompetentes ärztliches Eingreifen zu erfolgen hat. Die Kodierung von Beatmungsstunden aufgrund maschineller Beatmung über Maskensysteme intensivmedizinisch versorgter Patienten setzt dagegen nicht zwingend voraus, dass deren Behandlung auf einer Intensivstation erfolgt (dazu e).

13a) Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des beatmeten Versicherten geltend gemachten und von der Beklagten beglichenen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 - 3 KHEntgG iVm FPV 2017 konkretisiert wird (vgl zB BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt.

14b) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2017; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten DKR (hier Version 2017) für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr 1, RdNr 11).

15c) Eine kodierfähige maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ist nach den Vorgaben der DKR 1001l "ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet." Dies war hier nach den unangegriffenen, bindenden Feststellungen des LSG nicht der Fall. Daneben kann eine maschinelle Beatmung auch dann kodiert werden, wenn sie anstelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie über Maskensysteme erfolgt und die Patienten intensivmedizinisch versorgt werden. Nach den unangegriffenen, bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfolgte hier eine Beatmung über ein Maskensystem. Hingegen ist offen, ob die Beatmung unter den Bedingungen einer intensivmedizinischen Versorgung erfolgte.

16d) Abrechnungsbestimmungen - wie hier die DKR - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr vgl zB BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 26 RdNr 12 mwN). Abrechnungsbestimmungen können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben. Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 21 RdNr 7 mwN).

17e) Die Basisbegriffe "Intensivmedizin" und "Intensivstation" hat der Senat mit Urteil vom 27.8.2025 (B 1 KR 28/24 R) geklärt (dazu aa). Die hier maßgebliche Abrechnungsbestimmung DKR 1001l stellt demgegenüber für die intensivmedizinisch erbrachten Beatmungsstunden Anforderungen auf, die unterhalb der Schwelle der mit der Intensivstation verbundenen Anforderungen liegen (dazu bb).

18aa) Nach der - noch zu einem Sachverhalt vor Geltung des DRG-Systems ergangenen - Rechtsprechung des BSG ist Intensivmedizin die "Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Heute ist diese Rundum-Betreuung noch sehr viel stärker ausgeprägt. Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle der elektrischen Aktivität des Herzens, des Blutdrucks, der Körpertemperatur und anderer Vitalparameter meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar" (vgl BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R - SozR 4-2500 § 39 Nr 8 RdNr 19; Anschluss durch BSG vom 25.6.2024 - B 1 KR 20/23 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 93 RdNr 22). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende Senat weiterhin fest. Dieser Begriff der Intensivmedizin ist funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten orientiert. Er ist aber kein quantitativer Begriff. Eine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung einer Intensivstation im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit lässt sich daraus nicht ableiten. Diese und sonstige Erfordernisse können sich vielmehr aus dem jeweiligen Regelungs- und Behandlungskontext ergeben (ausführlich zum Ganzen BSG vom 27.8.2025 - B 1 KR 28/24 R - RdNr 27 ff und RdNr 41). Eine Intensivstation muss aber zumindest über eine personelle und sächliche Ausstattung verfügen, die die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen (Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel) lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht, ohne dabei alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer Ausstattung bewältigen können (vgl BSG vom 27.8.2025 - B 1 KR 28/24 R - RdNr 28).

19bb) Was unter "intensivmedizinischer Versorgung" iS der DKR 1001l zu verstehen ist, wird in den DKR nicht definiert. Der Wortlaut der DKR 1001l stellt aber insbesondere keinen Bezug zu einer räumlich-organisatorischen Einheit im Sinne einer "Intensivstation" und den zuvor genannten, an sie zu stellenden Anforderungen her. Dies ist entscheidend für die engere Auslegung des Begriffs der intensivmedizinischen Versorgung iS der DKR 1001l. Diese sieht keine Maskenbeatmung auf einer Intensivstation vor, sondern "nur" eine Maskenbeatmung bei einer intensivmedizinischen Versorgung.

20Ausgehend von dem danach maßgeblichen allgemeinen Begriff der Intensivmedizin erfordert die DKR 1001l nach ihrer Binnensystematik aber dennoch eine intensivmedizinische Versorgung, die sich nicht in der reinen Beatmungsnotwendigkeit zur Absicherung des Vitalparameters der Atmung erschöpft. Ansonsten hätte es dieser zusätzlich genannten Voraussetzung nicht bedurft.

21Zwar ist theoretisch vorstellbar, dass nur die Atmung lebensgefährlich bedroht oder gestört ist und deshalb intensivmedizinisch nur sie versorgt werden muss. Diese Sicht nimmt die DKR 1001l aber nicht ein. Das Erfordernis der intensivmedizinischen Versorgung soll eine mit der Beatmung mittels Tracheotomie oder Intubierung vergleichbare Gefährdung beschreiben und die fehlende Invasivität der Maskenbeatmung kompensieren. Eine der stationären Behandlung bedürftige Beatmung mittels Tracheotomie oder Intubierung ist aber mit der Gefährdung weiterer Vitalparameter assoziiert.

22Danach ist erforderlich, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) bei dem Versicherten lebensgefährlich bedroht oder gestört ist. Der Versicherte muss deswegen zu seiner Überwachung und Behandlung auch insoweit der Mittel der Intensivmedizin bedürfen, also einer über die Beatmung hinausgehenden apparativen und personellen Ausstattung, mit der jederzeit ein unmittelbares notfallkompetentes ärztliches Eingreifen gewährleistet ist. Ausgehend von dem hier maßgeblichen Begriff der Intensivmedizin ist erforderlich, dass die im konkreten Behandlungsfall notwendigen Geräte in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sind und ein Arzt mit Notfallkompetenz erforderlichenfalls jederzeit sofort eingreifen kann (ausdrücklich in diese Richtung weisend jetzt auch DKR 1001s und DKR 1001w).

23Wie dies räumlich-organisatorisch im Krankenhaus sicherzustellen ist, regelt die DKR nicht. Dies wird in der Regel durch Vorhalten einer Intensivstation erfolgen. Es ist aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen, dass die weiteren notwendigen Geräte auch auf einer anderen Station vorhanden sind, solange sie im Bedarfsfall am Bett des Versicherten unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch der Arzt mit Notfallkompetenz muss nicht zwingend durchgängig auf der Station präsent sein, auf der der Versicherte intensivmedizinisch versorgt wird. Er muss aber erforderlichenfalls - im Hinblick auf die konkreten räumlichen Gegebenheiten im Krankenhaus - sofort, dh innerhalb weniger Minuten, eingreifen können.

242. Ob diese Voraussetzungen hier vorlagen, kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden.

25Das LSG hat unter Verweis auf die Entscheidung des SG nach § 153 Abs 2 SGG zwar die Behandlungsbedürftigkeit eines lebensbedrohlichen Zustands des Versicherten und den Einsatz hierfür erforderlicher Geräte festgestellt. Das LSG hat weiter festgestellt, nach dem gerichtlichen Sachverständigengutachten sei "nicht ersichtlich", dass "sofortige fachärztliche Behandlung durch einen Arzt mit Notfallkompetenz im Krisenfall nicht erbracht worden sei". Dieser Feststellung lässt sich indes nicht ausreichend entnehmen, ob im vorliegenden Fall die Notwendigkeit des unmittelbaren Einschreitens eines Arztes mit Notfallkompetenz im Krisenfall bestand und ein solches Einschreiten durch den diensthabenden Arzt mit Notfallkompetenz auch sofort hätte erfolgen können, dh innerhalb weniger Minuten. Die Beklagte hat insoweit im Verfahren vor den Tatsachengerichten eingewandt, dass eine intensivmedizinische Versorgung lediglich an 10 von 24 Stunden gewährleistet gewesen sei, da der diensthabende Arzt in der verbleibenden Zeit zusätzlich die weiteren Patienten der Lungenklinik in L habe versorgen müssen.

26Das LSG wird im wiedereröffneten Berufungsverfahren festzustellen haben, ob (ggf im Hinblick auf die damaligen räumlichen Verhältnisse des Krankenhauses) durchgängig eine sofortige Eingriffsmöglichkeit des diensthabenden Arztes mit Notfallkompetenz bestand. Ferner wird das LSG konkrete Feststellungen zur sonstigen intensivmedizinisch erforderlichen Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten während der Beatmungszeit und zur danach getroffenen intensivmedizinischen Absicherung zu treffen haben.

273. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.