Gründe

1I. Die Beteiligten streiten in der Hauptsache über die Anerkennung eines Impfschadens und eine Beschädigtenversorgung nach einer im Jahr 2014 erfolgten Grippeschutzimpfung.

2Der 1937 geborene Kläger wurde am 19.9.2014 gegen Grippe geimpft. Am 18.10.2014 erkrankte er an einem fulminanten Guillain-Barré-Syndrom (GBS). Der Kläger musste intensivmedizinisch behandelt werden; er leidet seitdem dauerhaft an Lähmungserscheinungen und erheblichen Einschränkungen im Alltag.

3Der Beklagte lehnte den Antrag auf Beschädigtenversorgung wegen eines Impfschadens ab, weil ein kausaler Zusammenhang zwischen der Grippeschutzimpfung und dem GBS fehle. Wie in den Behandlungsunterlagen dokumentiert, habe der Kläger an einem beginnenden grippalen Infekt gelitten. Damit habe ein wissenschaftlich anerkannter hoher Risikofaktor für das Entstehen des GBS vorgelegen (Bescheid vom 18.7.2016 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 1.12.2016).

4Das SG hat nach medizinischen Ermittlungen und Zeugenvernehmungen den Beklagten zur Gewährung von Beschädigtenversorgung verurteilt. Dem Kläger sei auf der Grundlage der Ausführungen des vom Gericht gehörten Sachverständigen eine Kann-Versorgung zuzubilligen. Impfungen stünden zumindest im Verdacht, ein GBS auslösen zu können. Der Anstieg der Erkrankungshäufigkeit sei auch nach der Impfung mit saisonalen Grippe-Impfstoffen signifikant (Urteil vom 10.7.2020).

5Das LSG hat das Urteil des SG nach weiteren medizinischen Ermittlungen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zwar seien gesundheitliche Schädigungen des Klägers im Anschluss an seine Impfung nachgewiesen, es fehle jedoch für eine impfbedingte Schädigung an der Kausalität. Auch wenn vor der Impfung kein akuter Atemwegsinfekt beim Kläger nachgewiesen sei, sei es dennoch nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Primärschaden auf die Impfung zurückzuführen sei. In der epidemiologischen Literatur habe sich keine Einschätzung etabliert, die von einem wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Grippeschutzimpfungen und dem Auftreten eines GBS ausgehe. Nach dem Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse (Hinweis auf Marek Petráš et al, Is an Increased Risk of Developing Guillain-Barré Syndrome Associated with Seasonal Influenza Vaccination?, Vaccines 2020, 8 <2>, 150) sei so gut wie kein Risiko eines impfassoziierten GBS feststellbar. Zwei Studien, die ein geringfügig erhöhtes Risiko gefunden hätten, stünden acht Studien gegenüber, die keinen Hinweis auf eine Assoziation zwischen GBS und saisonaler Influenzaimpfung gesehen hätten.

6Für die vom SG zugesprochene Kann-Versorgung fehle es an einer nachvollziehbaren wissenschaftlichen Lehrmeinung für einen Zusammenhang zwischen Impfung und Erkrankung. Neben einer Studie des Paul-Ehrlich-Instituts sowie weiteren Veröffentlichungen beschreibe auch die Überblicksstudie von Marek Petráš et al so gut wie kein Risiko eines impfassoziierten GBS (Urteil vom 25.7.2023).

7Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil. Er rügt ua eine Verletzung rechtlichen Gehörs. Das LSG habe seinem Urteil tragend die Studie von Marek Petráš et al zugrunde gelegt, zu der er sich zuvor nicht habe äußern können.

8II. Die Beschwerde des Klägers ist zulässig und begründet. Das Berufungsverfahren leidet an einem Verfahrensmangel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, auf dem die Entscheidung des LSG auch beruhen kann.

91. Die Beschwerde ist zulässig, soweit der Kläger damit einen Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs (Art 103 GG, § 62 SGG) rügt. In dieser Hinsicht genügt die Beschwerdebegründung den inhaltlichen Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Der Kläger hat die genauen Umstände der Gehörsverletzung hinreichend bezeichnet.

102. Die Beschwerde ist auch begründet. Das Berufungsverfahren weist einen entscheidungserheblichen Verfahrensmangel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG auf. Das LSG hat den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör (dazu allgemein unter a) verletzt. Es hat medizinische Erkenntnisse in das Verfahren einbezogen und seiner Entscheidung zugrunde gelegt, zu denen der Kläger sich nicht äußern konnte (dazu unter b). Auf diesem Verfahrensmangel kann die angefochtene Entscheidung auch beruhen (dazu unter c). Zur Vermeidung weiterer Verfahrensverzögerungen hebt der Senat das angefochtene Berufungsurteil auf und verweist den Rechtsstreit gemäß § 160a Abs 5 SGG an das LSG zurück (dazu unter d).

11a) Der verfassungsrechtlich verbürgte Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG) ist eine Folgerung aus dem Rechtsstaatsprinzip für das Gebiet des gerichtlichen Verfahrens (Art 20 Abs 3 GG; Art 19 Abs 4 GG), eine Ausprägung des Rechts auf ein faires Verfahren (Art 6 Europäische Menschenrechtskonvention; Art 47 Satz 2 Charta der Grundrechte der Europäischen Union) und zugleich Ausdruck der durch Art 1 Abs 1 GG garantierten Menschenwürde. Art 103 Abs 1 GG gebietet es, dass sowohl die normative Ausgestaltung des Verfahrensrechts als auch das gerichtliche Verfahren im Einzelfall ein sachangemessenes, dem Erfordernis eines wirkungsvollen Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) gerecht werdendes Ausmaß an rechtlichem Gehör eröffnen. Den Beteiligten muss ermöglicht werden, sich im Prozess mit tatsächlichen und rechtlichen Argumenten zu behaupten. Sie müssen vollständig über den Verfahrensgegenstand informiert sein, sich zu diesem äußern können und haben ferner einen Anspruch darauf, dass das Gericht ihre Äußerungen bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt (BSG Beschluss vom 3.3.2022 - B 9 V 37/21 B - juris RdNr 11; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 1.8.2017 - 2 BvR 3068/14 - juris RdNr 47 ff, jeweils mwN).

12b) Das Urteil darf deshalb nur auf solche Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten (§ 128 Abs 2 SGG). Hatte ein Beteiligter hierzu keine Gelegenheit, sind § 128 Abs 2 SGG und gleichzeitig auch der in Art 103 Abs 1 GG garantierte und in § 62 SGG konkretisierte Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt. Wenn das Gericht eigene Gerichtskunde bei der Urteilsfindung berücksichtigt, muss für die Beteiligten die Grundlage für diese Sachkunde (Gerichtskunde) ersichtlich sein. Das Gericht muss gegenüber den Beteiligten darlegen, worauf seine Sachkunde beruht und was diese beinhaltet, damit die Beteiligten dazu Stellung nehmen und ihre Prozessführung entsprechend einrichten können (BSG Beschluss vom 26.3.2021 - B 13 R 225/19 B - juris RdNr 9; BSG Urteil vom 5.3.2002 - B 2 U 27/01 R - juris RdNr 20).

13Hiergegen hat das LSG verstoßen. Denn es hat seine Entscheidung tragend auch auf medizinische Erkenntnisse (Tatsachen) gestützt, die jedenfalls dem Kläger zuvor nicht mitgeteilt worden sind und zu denen er sich deshalb nicht äußern konnte. Weder aus dem angefochtenen Berufungsurteil noch aus dem Protokoll der Berufungsverhandlung oder aus den Gerichtsakten ist zu entnehmen, dass die vom LSG herangezogene englischsprachige Veröffentlichung aus dem Jahr 2020 (Marek Petráš et al, Is an Increased Risk of Developing Guillain-Barré Syndrome Associated with Seasonal Influenza Vaccination?, Vaccines 2020, 8 <2>, 150) zum möglichen Kausalzusammenhang zwischen einer Grippeschutzimpfung und dem GBS dem Kläger zuvor zugänglich und zum Gegenstand des Verfahrens gemacht worden ist. Die im Verfahren vor dem SG und im Berufungsverfahren eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten zitieren diese Studie ebenfalls nicht.

14c) Das angefochtene Urteil kann auch auf dem Gehörsverstoß beruhen, wie der Kläger nachvollziehbar dargelegt hat. Das LSG hat die gute Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs zwischen der Grippeschutzimpfung des Klägers und seinem GBS verneint, indem es jeweils maßgeblich auch auf die Ergebnisse der genannten Metaanalyse verwiesen hat, weil diese "so gut wie kein Risiko" eines impfassoziierten GBS festgestellt habe. Die vom SG zugesprochene Kann-Versorgung nach der bis zum 31.12.2023 gültigen Fassung des § 61 Satz 2 Infektionsschutzgesetz setzt demgegenüber nach der Rechtsprechung des BSG wenigstens eine wissenschaftliche Lehrmeinung voraus, die die Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs vertritt. Insofern darf nicht nur eine theoretische, sondern es muss eine "gute Möglichkeit" des Zusammenhangs bestehen, die sich in der wissenschaftlichen Medizin nur noch nicht so zur allgemeinen Lehrmeinung verdichtet hat, dass von gesicherten Erkenntnissen gesprochen werden kann (vgl BSG Beschluss vom 31.7.2023 - B 9 V 2/23 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 7.7.2022 - B 9 V 2/22 B - juris RdNr 9; BSG Urteil vom 12.12.1995 - 9 RV 17/94 - SozR 3-3200 § 81 Nr 13 - juris RdNr 14).

15Seine aktualisierte und erweiterte medizinische Argumentation gegen eine solche gute Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs zwischen Impfung und Erkrankung war auf dem Boden der Rechtsansicht des LSG auch nicht offensichtlich verzichtbar. Denn der erstinstanzliche Sachverständige, dem das SG gefolgt war, hatte das GBS als unübliche Immunreaktion eingeordnet und ausgeführt, die entsprechenden Studien hätten eine schwache, aber dennoch signifikante Assoziation von GBS und Grippeschutzimpfungen nachgewiesen. Dieser sachverständigen Einschätzung ist das LSG mit seiner Ablehnung der Kann-Versorgung ausdrücklich nicht gefolgt. Dabei hat es die Einschätzung des SG mit Argumenten widerlegt, die es ohne sachverständige Hilfe eigenständig aus der von ihm herangezogenen Fachliteratur gewonnen hat. Denn die vom LSG gehörte Sachverständige hatte einen Zusammenhang zwischen GBS und Impfung zunächst insbesondere deshalb für unwahrscheinlich gehalten, weil sie nach Durchsicht der Befunde und Unterlagen einen Infekt der oberen Luftwege beim Kläger als alternative Ursache angenommen hatte. Einen solchen Infekt hat das LSG in seinem Urteil allerdings nicht für nachweisbar gehalten. Die Sachverständige ist in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 30.9.2022 trotzdem ohne weitere nähere Begründung bei ihrer Verneinung der Wahrscheinlichkeit eines Kausalzusammenhangs geblieben. Die von ihr dabei erstmals zitierten (nur) drei Publikationen waren zum Zeitpunkt der Gutachtenerstellung neun Jahre oder älter. Ebenso wenig wie das Gutachten enthalten sie eine vertiefte Auseinandersetzung mit einem möglichen Kausalzusammenhang zwischen GBS und saisonaler Grippeimpfung. Schon deshalb konnte das LSG den aktuellen Stand der medizinischen Fachwissenschaft zum umstrittenen Kausalzusammenhang diesem Gutachten nicht zuverlässig entnehmen.

16Aus dem angefochtenen Urteil ergibt sich auch nicht, dass das Berufungsgericht allein aufgrund der von ihm zusätzlich als Begründung für die Ablehnung der Kann-Versorgung als Beleg herangezogenen epidemiologischen Studie des Paul-Ehrlich-Instituts aus dem Jahr 2014 die Voraussetzungen der Kann-Versorgung genauso verneint hätte, wie es dies gestützt auf die aktuellere, englischsprachige Überblicksstudie aus dem Jahr 2020 getan hat. Vielmehr beruft sich das LSG ausdrücklich auf die von ihm zitierten "neuen medizinischen Veröffentlichungen".

17Zudem hat das LSG auch nicht dargelegt, woher es über die erforderliche medizinische Sachkunde verfügte, um das Fehlen einer für eine Kann-Versorgung ausreichenden medizinischen Lehrmeinung, die sich nur noch nicht zu einer gesicherten Erkenntnis verdichtet hat, zumindest teilweise ohne Unterstützung der gehörten oder weiterer Sachverständigen fachkundig festzustellen und so auf der Grundlage der selbst erschlossenen, teilweise fremdsprachigen Studienlage den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zum möglichen Kausalzusammenhang zwischen Impfungen gegen die saisonale Grippe und dem GBS abschließend zu beurteilen.

18Wie der Kläger schließlich nachvollziehbar dargelegt hat, besteht auch die Möglichkeit, dass das LSG ohne die Gehörsverletzung zu einem für ihn günstigeren Ergebnis gekommen wäre. Zum einen hätte der Kläger in Kenntnis der beabsichtigten Literaturauswertung das LSG mit einem Beweisantrag zu weiterer Beweiserhebung veranlassen können. Möglicherweise hätte er auch durch seinen aufgrund der Verletzung des rechtlichen Gehörs unterbliebenen und nunmehr dargelegten ergänzenden Vortrag sowie die Einreichung weiterer medizinisch-wissenschaftlicher Stellungnahmen das Gericht davon überzeugt, dass zumindest die für eine Kann-Versorgung erforderliche und vom erstinstanzlichen Gutachter bejahte gute Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs vorgelegen hat.

19d) Zur Vermeidung weiterer Verfahrensverzögerung macht der Senat von der Möglichkeit des § 160a Abs 5 SGG Gebrauch und verweist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

203. Da der Kläger mit der gerügten Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör bereits durchdringt, kann dahinstehen, ob die weiteren geltend gemachten Verfahrensmängel ordnungsgemäß bezeichnet worden sind und tatsächlich vorlagen und ob das LSG die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage verkannt hat.

214. Das LSG wird im wieder eröffneten Berufungsverfahren die Voraussetzungen einer Entschädigung für einen möglichen Impfschaden des Klägers abschließend zu prüfen haben. Bei der Beurteilung medizinischer Fachmeinungen wird es sich sachverständiger Hilfe bedienen müssen, soweit es insoweit nicht über ausreichende eigene Sachkunde verfügt und diese belegen kann. Dabei wird es ggf auch zu bestimmen haben, welche Tatsachen der Sachverständige der Begutachtung zugrunde zu legen hat, soweit die Feststellung solcher Anknüpfungstatsachen nicht bereits die besondere Sachkunde des Gutachters voraussetzt (§ 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 404a Abs 3 ZPO; vgl dazu BSG Beschluss vom 1.7.2021 - B 9 V 63/20 B - juris RdNr 8).