(Soziale Pflegeversicherung - häusliche Pflege - Wohngruppenzuschlag - gemeinschaftlich beauftragte Person - haushaltsangehöriges Familienmitglied, das zugleich Pflegeperson ist - Erfordernis einer hinreichenden Objektivierung klar bestimmter und zweifelsfrei abgrenzbarer zusätzlicher Aufgaben und Tätigkeiten iSv § 38a Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 11)
Gesetze: § 38a Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 11
Instanzenzug: SG Aurich Az: S 12 P 26/17 Gerichtsbescheidvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Az: L 12 P 54/20 Urteil
Tatbestand
1Im Streit steht im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens der Anspruch auf Wohngruppenzuschlag vom bis .
2Der 1987 geborene pflegebedürftige Kläger war bis zum Wechsel seiner Kasse bei der beklagten Pflegekasse versichert und im streitigen Zeitraum Teil eines in gemeinsamer Wohnung an wechselnden Wohnorten lebenden Familienverbunds, zu dem ua seine 1955 geborene Mutter (Klägerin im Revisionsverfahren B 3 P 3/23 R) und deren 2001 geborenes, in diesem Zeitraum volljährig gewordenes Pflegekind (Kläger im Revisionsverfahren B 3 P 1/23 R) gehörten. Mit ihnen lebte in der gemeinsamen Wohnung der 1958 geborene Ehemann, Vater und Pflegevater, der auch Pflegeperson aller drei Pflegegeld beziehenden Kläger war. Nachdem im Januar 2016 eine weitere, 1992 geborene pflegebedürftige und bei einer anderen Pflegekasse versicherte Person Aufnahme in die gemeinsame Wohnung fand, beantragte der Kläger im Februar 2016 als zusätzliche Leistung für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen den Wohngruppenzuschlag (§ 38a SGB XI). Als gemeinschaftlich beauftragte Person gab er seinen Vater an, der unverändert seine Pflegeperson blieb.
3Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbunds nicht den Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung verfolge, vielmehr werde dieser Zweck durch die familiäre Prägung der Verbundenheit überlagert (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom ). Die Ablehnung wurde vom Kläger nicht angefochten.
4Nachdem in 2017 der 2016 in die gemeinsame Wohnung aufgenommenen weiteren Person von ihrer Pflegekasse der Wohngruppenzuschlag ab Februar 2016 bewilligt worden war, beantragte der Kläger bei seiner beklagten Pflegekasse die Überprüfung nach § 44 SGB X der unanfechtbar gewordenen ablehnenden Bescheide. Die Beklagte lehnte eine Rücknahme dieser Bescheide nach deren Überprüfung ab: Es sei nicht in ausreichendem Maße dargelegt und durch Unterlagen nachgewiesen worden, dass die vom BSG aufgestellten Kriterien für einen Anspruch auf Wohngruppenzuschlag in familiären Wohngruppen erfüllt seien (Bescheid vom ; Widerspruchsbescheid vom unter Verweis auf - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1).
5Während des Klageverfahrens wurde in 2019 auch der vom Kläger als gemeinschaftlich beauftragte Person angegebene Vater pflegebedürftig und erhielt von seiner Pflegekasse den Wohngruppenzuschlag bewilligt. Für den Kläger wurden Wechsel in der gemeinschaftlich beauftragten Person mitgeteilt. Das SG hat die Klage abgewiesen: Im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Beklagten in 2016 habe der Kläger nicht nachgewiesen, dass in seiner Konstellation der durch den Gesetzgeber mit dem Wohngruppenzuschlag geförderte Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung vorgelegen habe (Gerichtsbescheid vom ). Während des Berufungsverfahrens erhielt in 2021 nach seinem Kassenwechsel der Kläger von seiner Pflegekasse den Wohngruppenzuschlag bewilligt. Das LSG hat nach Beweisaufnahme in einem Erörterungstermin und im Termin zur mündlichen Verhandlung die Berufung zurückgewiesen: Zwar könne auch ein Familienangehöriger eine gemeinschaftlich beauftragte Person sein, ihm müssten jedoch Aufgaben übertragen worden sein, die ihm nicht bereits als Familienangehöriger oder als Pflegeperson oblägen. Das Gericht habe sich nicht davon zu überzeugen vermocht, dass die Tätigkeiten, die im streitigen Zeitraum von den seitens des Klägers als gemeinschaftlich beauftragt benannten Personen verrichtet worden seien, über die familiären Aufgaben im Familienverbund bzw die Leistungsinhalte der häuslichen Pflege hinausgingen und sich auf die Organisation und die Förderung des Gemeinschaftslebens oder die Unterstützung der Wohngruppe bei der Haushaltsführung unter Einbeziehung des pflegebedürftigen Klägers bezögen (Urteil vom ).
6Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 44 Abs 1 SGB X und des § 38a SGB XI. Die Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag seien bereits im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten in 2016 erfüllt gewesen; insbesondere sei eine ausreichende Abgrenzbarkeit der Tätigkeiten der als Präsenzkräfte benannten Personen von den familiären Aufgaben bzw den Aufgaben der häuslichen Pflege gegeben.
Gründe
9Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Beklagte im Überprüfungsverfahren nicht zur Rücknahme ihrer unanfechtbar gewordenen ablehnenden Bescheide verpflichtet war, weil dem Kläger im Zeitpunkt der Ablehnung kein Anspruch auf Wohngruppenzuschlag zustand.
101. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Entscheidungen der Überprüfungsbescheid vom in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom , mit dem die Beklagte es abgelehnt hat, ihren Ablehnungsbescheid vom in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom zurückzunehmen und einen Wohngruppenzuschlag zu zahlen. In zeitlicher Hinsicht streitig ist nur noch der Zeitraum vom (Beginn des Antragsmonats) bis , nachdem der Kläger seine Pflegekasse zum gewechselt hat.
112. Richtige Klageart für das Begehren des Klägers (§ 123 SGG) ist im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) die kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG), gerichtet auf Aufhebung der Überprüfungsentscheidung zur bestandskräftigen Ablehnung des beantragten Wohngruppenzuschlags und Verpflichtung zur Rücknahme der ablehnenden Bescheide sowie auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Wohngruppenzuschlags (stRspr; vgl beispielhaft - BSGE 134, 45 = SozR 4-1100 Art 1 Nr 20, RdNr 13 mwN).
123. Nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei dessen Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind.
134. Die Rücknahme eines Sozialleistungen ablehnenden Verwaltungsakts im sogenannten Überprüfungsverfahren setzt danach dessen anfängliche Rechtswidrigkeit voraus, weshalb maßgeblich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung über den Leistungsantrag ist, wenn auch nach der geläuterten Rechtsauffassung im Zeitpunkt der Überprüfung (vgl hierzu - BSGE 116, 86 = SozR 4-4200 § 21 Nr 18, RdNr 14; AS 27/21 R - SozR 4-1500 § 75 Nr 37 RdNr 14). Ausgehend hiervon erweist sich die Ablehnung des Antrags des Klägers auf Wohngruppenzuschlag ab als anfänglich rechtmäßig.
145. Ohne klar bestimmte und zweifelsfrei abgrenzbare zusätzliche Aufgaben und Tätigkeiten eines haushaltsangehörigen Familienmitglieds, das zugleich Pflegeperson pflegebedürftiger Familienmitglieder ist, haben diese keinen Leistungsanspruch auf den zusätzlichen Wohngruppenzuschlag.
15a) Der Anspruch auf den pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich nach § 38a SGB XI (hier in der im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung geltenden Fassung des Gesetzes zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf vom , BGBl I 2462) setzte ua voraus, dass Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung leben und eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten.
16b) Nach der Rechtsprechung des Senats können auch Familienverbünde ambulant betreute Wohngruppen in diesem Sinne sein (vgl im Einzelnen - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 15 ff, 30). Allerdings sind bei familiär miteinander verbundenen Wohngruppenmitgliedern an die erforderliche Objektivierung des inneren Zwecks der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung nach außen hin besondere Anforderungen zu stellen, zumal der Gründung einer familiären Wohngruppe - anders als im Fall des Abschlusses von Verträgen mit einem Anbieter der Wohngruppe oder Dritten - typischerweise kein nach außen erkennbarer Akt zugrunde liegt. Regelmäßig erfolgt diese Objektivierung durch die gemeinschaftliche Beauftragung einer Person und Festlegung ihrer konkreten Tätigkeiten zur Erfüllung des Wohnzwecks der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung (vgl BSG aaO, RdNr 21, 31, 35).
17c) Zwar kann mit Blick auf die gewollte zu fördernde individuelle Vielfalt der möglichen Wohngruppen (vgl - SozR 4-3300 § 38a Nr 4 RdNr 23; - SozR 4-3300 § 38a Nr 3 RdNr 18) die gemeinschaftlich beauftragte Person auch ein dem Haushalt angehöriger Familienangehöriger sein, was der Senat bislang offengelassen hat ( - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 25, 28, 35). Zudem kann sie nicht nur ein dem Haushalt angehöriges Familienmitglied, sondern grundsätzlich zugleich auch Pflegeperson der den Zuschlag begehrenden pflegebedürftigen Wohngruppenmitglieder sein, soweit sie zusätzliche, von der Erfüllung der Aufgaben zur individuellen pflegerischen Versorgung getrennte Aufgaben im Sinne des Wohngruppenzuschlags übernimmt (vgl dazu - SozR 4-3300 § 38a Nr 5 RdNr 21 und 26).
18Die festgelegten Tätigkeiten bzw vereinbarten Aufgaben einer solchen gemeinschaftlich beauftragten Person müssen indes erst recht in besonderer Weise klar bestimmt sein und sich als zusätzliche Tätigkeiten zweifelsfrei von der Erfüllung rein familiärer Aufgaben und solchen der individuellen pflegerischen Versorgung abgrenzen, weil der zweckgebundene Wohngruppenzuschlag als zusätzliche Leistung der Pflegeversicherung nicht eine schlichte Aufstockung von individuellen Pflegeleistungen bewirken soll (vgl - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 22 f unter Auswertung der Gesetzesmaterialien). Auch wenn nach der Rechtsprechung des Senats keine strengen, überhöhten Anforderungen an den Wohngruppenzuschlag zugunsten pflegebedürftiger Menschen zu stellen sind, insbesondere auch keine besonderen Anforderungen an die Form oder das Zustandekommen der gemeinschaftlichen Beauftragung (vgl dazu - SozR 4-3300 § 38a Nr 4 RdNr 22 f), ist dieses Aufstockungsverbot zu beachten, um eine Inanspruchnahme zusätzlicher Geldleistungen der Pflegeversicherung ohne zusätzliche Leistungen gegenüber den Pflegebedürftigen zu verhindern; mit Blick hierauf ist die gemeinschaftliche Beauftragung einer Person nach wie vor eine zentrale Voraussetzung für den Wohngruppenzuschlag (vgl BSG aaO, RdNr 21).
196. Nach diesen Maßstäben war im maßgeblichen Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Zweck der gemeinschaftlich - zusammen mit anderen Mitgliedern des Familienverbunds - organisierten pflegerischen Versorgung durch den Kläger mit der Benennung seines dem Haushalt angehörenden Vaters, der zugleich seine Pflegeperson war, nicht hinreichend objektiviert.
20a) Ausgehend von zutreffenden rechtlichen Maßstäben hat sich das LSG auf der Grundlage der von ihm ermittelten und festgestellten, den Senat mangels Verfahrensrügen bindenden Tatsachen (§ 163 SGG) nicht die Überzeugung bilden können, dass mit der im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung als gemeinschaftlich beauftragt benannten Person Aufgaben vereinbart und von dieser Tätigkeiten verrichtet wurden, die sich von familiären Aufgaben und Leistungsinhalten der häuslichen Pflege hinreichend deutlich abgrenzen. Von einem wesentlichen Wohnzweck im Sinne des § 38a SGB XI mit einer neben dem Familienleben bestehenden organisierten Struktur einer über die individuelle häusliche Pflege hinausgehenden pflegerischen Unterstützung durch den haushaltsangehörigen Vater des Klägers, der zugleich seine Pflegeperson war, hat es sich nicht überzeugen können.
21b) Diese tatrichterliche Würdigung des LSG ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Die besonderen rechtlichen Anforderungen, die in Familienverbünden in gemeinsamem Haushalt an die gemeinschaftliche Beauftragung eines haushaltsangehörigen Familienmitglieds, das zugleich Pflegeperson pflegebedürftiger Familienmitglieder ist, zu stellen sind, waren nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht erfüllt.
227. Darauf, ob aufgrund einer Änderung in den Verhältnissen nach dem Zeitpunkt der überprüften ablehnenden Bescheide dem Kläger der Anspruch auf Wohngruppenzuschlag zugestanden haben kann, kam es vorliegend nicht an. Spätere Änderungen - auch in Bezug auf mögliche neue oder weitere gemeinschaftlich beauftragte Personen - nach der letzten ablehnenden Verwaltungsentscheidung über den Leistungsantrag, die sich im Überprüfungsverfahren des § 44 SGB X als rechtmäßig erwiesen hat, sind bei vollständiger Ablehnung der beantragten Leistungen wie hier nur auf einen neuen, ggf sich aus einer Auslegung von Vorbringen ergebenden Leistungsantrag zu berücksichtigen, über den zunächst im Verwaltungsverfahren zu entscheiden ist. Jedenfalls daran fehlt es vorliegend.
Diese Entscheidung steht in Bezug zu
ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2024:270624UB3P223R0
Fundstelle(n):
TAAAJ-75510